Prevalence
and significance of gallbladder abnormalities seen on sonography in
intensive care unit patients
Boland
GW, Slater G, Lu DSK, Eisenberg P, Lee MJ, Mueller PR
Department
of Radiology. Massachussetts General Hospital. Boston. AJR 2000; 174:
973-977.
Los
pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) presentan
un riesgo elevado de desarrollar una colecistitis alitiásica, siendo su
diagnóstico difícil de realizar. Con intención de determinar la
prevalencia y significado de los cambios ecográficos de la vesícula
biliar en este grupo de pacientes, este grupo estudia 44 pacientes
consecutivos, sin litiasis biliar, incluidos en una UCI. Realizan una
ecografía al ingreso y dos días a la semana hasta su alta de la
unidad.
El
84% (37/44) de los pacientes presentaron al menos una alteración en la
vesícula y el 57% (25/44) 3 o más hallazgos patológicos, que no se
encontraban en la ecografía inicial. Presentaron barro el 55% de los
pacientes, vesícula distendida (diámetro > 40 mm) el 59%, bandas
ecogénicas en la pared el 16%, pared engrosada (> 3 mm) el 25% y líquido
perivesicular el 19%. Ningún paciente presentó signo de Murphy ecográfico.
No observaron correlación significativa entre los parámetros clínicos-analíticos
analizados y los hallazgos ecográficos. Sólo dos pacientes
desarrollaron una colecistitis alitiásica. Uno de ellos presentaba
barro biliar, vesícula distendida y líquido perivesicular y el otro
paciente únicamente una vesícula distendida.
Los
hallazgos ecográficos de la colecistitis alitiásica incluyen la
presencia de barro, distensión vesicular, pared engrosada, bandas ecogénicas
en la pared, líquido perivesicular y un signo de Murphy ecográfico.
Sin embargo, estos hallazgos pueden obedecer a diferentes causas
(nutrición parenteral, drogas colestásicas, etc.) y esto explica que
la mayoría de los pacientes (85%) ingresados en una UCI presentaran
alteraciones de la vesícula en el estudio ecográfico. El 57%
presentaban 3 o más hallazgos patológicos sugiriendo una colecistitis
alitiásica, que sólo presentaba uno de ellos (4%). La presencia de líquido
perivesicular, descrito como un hallazgo específico de colecistitis, se
describe en un 19% de los pacientes, ninguno de los cuales desarrolló
esta complicación. Quizás el Murphy ecográfico sea el único hallazgo
especifico de colecistitis, sin embargo resulta difícil de valorar en
este tipo de pacientes.
En
conclusión, la ecografía muestra un valor limitado en el diagnóstico
de una colecistitis alitiásica en pacientes ingresados en UCI. Una vesícula
ecográficamente normal hace muy improbable una colecistitis; sin
embargo, más de la mitad de los sujetos presentan varias alteraciones
sin presentar una colecistitis alitiásica. Considerando esta limitación,
en pacientes con sepsis y alguna anormalidad de la vesícula en el
estudio ecográfico puede ser necesario realizar una colecistostomía
percutánea para descartar la vesícula como origen de la misma.
P. Rendón
Servicio
de Aparato Digestivo.
Hospital
Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Thermal
ablation therapy for focal malignancy: a unified approach to
underlying principles, techniques, and diagnostic imaging guidance
S.
Nahum Goldberg, G Scott Gazelle, PR Mueller.
Department
of Radiology. Massachusetts General Hospital. Boston. USA. AJR 2000;
174: 323-331.
La
termoablación percutánea guiada por técnicas de imagen se está
desarrollando en los últimos años como una técnica mínimamente
invasiva para el tratamiento de las neoplasias malignas focales, con
especial desarrollo en el tratamiento del carcinoma hepatocelular y
algunaos metástasis hepáticas. En la presente revisión, Goldgerg y
cols., con una amplia experiencia en este tipo de tratamiento, analizan
distintos aspectos técnicos de estas técnicas.
El
objetivo de la termoablación es destruir mediante el calor (necrosis
coagulativa) el tumor sin dañar el tejido adyacente. Diversas han sido
las fuentes de energía empleadas: energía electromagnética en forma
de radiofrecuencia o microondas, fotocoagulación, ultrasonidos de alta
intensidad o inyección de fluidos calientes. Se discuten las diferentes
estrategias planteadas para mejorar la técnica: electrodos múltiples,
electrodos en paraguas, electrodos fríos, reducción de la perfusión
sanguínea.
La
ultrasonografía es la técnica de imagen más ampliamente empleada para
dirigir este tipo de terapia, en su opinión mejorada por la combinación
con TAC fluoroscopia. Sin embargo, la ecografía no resulta adecuada
para la valoración de los resultados inmediatos y a largo plazo, si
bien su eficacia puede mejorarse con el empleo del Doppler y
ecopotenciadores. Para el seguimiento aconsejan la realización de TAC
con contraste o estudio con resonancia
P. Rendón
Servicio
de Aparato Digestivo.
Hospital
Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Power
Doppler Sonography: evaluation of hepatocellular carcinoma after
treatment with transarterial embolization or percutaneous ethanol
injection therapy
Koito
K, Namieno T, Ichimura T, Hirokawa N, Syonai T, Hareyama M et al.
Sapporo
Medical University. Sapporo. Japan. AJR 2000; 174: 337-341.
El
tratamiento del CHC mediante embolización transarterial (TAE) y/o
inyección percutánea de alcohol (IPA) requiere una cuidadosa evaluación
de los resultados, que se realiza valorando la presencia o ausencia de
vascularización de la lesión tratada. La tomografía computarizada (TC)
y la resonancia magnética (RM) son las técnicas más ampliamente
empleadas para ello. La ecografía Doppler-Color (DC) tiene sus
limitaciones en detectar velocidades bajas y su dependencia del ángulo
de incidencia. En contraste, la ecografía Power-Doppler (PD), permite
detectar señales de muy baja velocidad. En el presente estudio se
comparan ambas técnicas ecográficas y la TC en la detección de
vascularización del CHC tratado de forma percutánea.
Fueron
tratados 47 nódulos menores de 20 mm
en 38 pacientes mediante TAE (6), IPA (23) o ambas (9), realizándose
DC, PD y TC helicoidal antes y a las 2 semanas, 3 y 6 meses del
tratamiento. La identificación de flujo con el Doppler o captación de
contraste en la TC se consideró como persistencia de CHC viable. Se
empleo la biopsia con aguja del 1 8G a los 6 meses como prueba de
comprobación.
Antes
del tratamiento la ecografía PD (100%) y la TC (100%) fueron
significativamente superiores a la ecografía DC (61,7%) en la
identificación de vascularización. A los 6 meses del tratamiento la
sensibilidad en detectar tumor viable fue mayor con la ecografía PD
(87,5%), seguido de la TC (66,6%), y ambas significativamente superiores
a la ecografía DC (12,5%). Sin resultados falsos positivos (aunque con
la limitación, reconocida por los autores, de la posibilidad de áreas
de tumor viable a pesar de una biopsia negativa).
De
los resultados del estudio, los autores consideran la ecografía Power-Doppler
como la técnica más sensible para establecer la viabilidad en tumores,
mayores de 2 cm, tras el tratamiento con TAE y/o IPA. Con la ventaja añadida
de permitir la inyección de alcohol dirigida a las áreas viables del
tumor y la posibilidad de detectar vascularización en tumores con
acumulación de lipiodol, que escapan al estudio tomográfico. Es de
destacar que en el trabajo no se incluyen tumores inferiores a 2 cm, en
los que la rentabilidad de la ecografía PD puede disminuir.
P. Rendón
Servicio
de Aparato Digestivo.
Hospital
Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Magnética.
Percutaneous ethanol injection for treatment of adrenal metastasis
from hepatocellular carcinoma
Shibata
T, Maetani Y, Ametani F, Itoh K, Konishi J.
Kyoto
University Graduate School of Medicine. Kyoto. Japan. AJR 2000; 174:
533-535.
Con
la mejoría en el pronóstico de los pacientes con carcinoma
hepatocelular (CHC) se incrementa el diagnóstico de metástasis
adrenales, segundo lugar en frecuencia de metástasis hematógenas.
Hasta ahora la Inyección Percutánea de Alcohol (IPA) está establecida
como tratamiento de ablación del CHC, pero no había sido empleado en
metástasis a distancia.
En
el presente trabajo fueron tratados mediante IPA 9 metástasis adrenales
en 7 pacientes con CHC intrahepático satisfactoriamente tratado (cirugía,
IPA, embolización intraarterial) y sin evidencia de otras metástasis a
distancia. Se realizó la técnica habitual de alcoholización percutánea
bajo control US o TC. En un paciente con tratamiento simultáneo de metástasis
adrenales bilaterales desarrolló una insuficiencia suprarrenal que
precisó tratamiento hormonal sustitutivo. Tras un seguimiento de 6 a 36
meses no experimentaron crecimiento 6 nódulos de 5 pacientes,
falleciendo 3 sujetos (un por fallo hepático y 2 por progresión del
tumor).
El
tratamiento de las metástasis adrenales es controvertido, la
quimioterapia y radioterapia resultan ineficaces, comunicándose mejoría
de la supervivencia mediante resección quirúrgica. Los autores
proponen la TPA como alternativa terapéutica de las metástasis
adrenales unilaterales de pequeño tamaño en pacientes con CHC intrahepático
controlado y sin otras metástasis a distancia.
P. Rendón
Servicio
de Aparato Digestivo.
Hospital
Universitario Puerta del Mar. Cádiz
ULTRASOUND-GUIDED
FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY OF GALLBLADDER MALIGNANCIES
NK
Venkataramu, BP Sood, S Gupta, M Gulati, N Khandelwal, S Suri.
Acta
Radiol 1999; 40: 436-439.
El
carcinoma primario de vesícula biliar es una neoplasia que a menudo se
presenta con síntomas y signos inespecíficos, por lo que suele ser
diagnosticado en estadios avanzados. En esos estadios la imagen obtenida
en ecografía abdominal tiene una sensibilidad del 85%, pero la
confirmación diagnóstica exige una imagen histológica de la pared
vesicular. Ello sólo es posible mediante laparotomía y biopsia o bien
mediante PAAF. Aunque la rentabilidad, seguridad y relación
coste-beneficio de la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) guiada
por ecografía están claramente demostradas en el diagnóstico de masas
abdominales y retroperitoneales, existen pocos trabajos en relación con
los tumores de vesícula biliar. El objetivo de este trabajo fue
determinar la eficacia y seguridad de la PAAF guiada por ecografía en
las neoplasias de vesícula biliar. Para ello, los autores
(pertenecientes al Instituto de Postgrado de Educación e Investigación
Médica de Chandigarh, India) realizaron una PAAF bajo control ecográfico
a 142 pacientes con sospecha de neoplasia maligna de vesícula. Se
utilizaron agujas espinales de 0,7 mm, realizando la punción con la técnica
de manos libres. Se encontraron los siguientes patrones ecográficos:
masa rellenando o reemplazando la vesícula en 98 pacientes (77,10%),
engrosamiento irregular de la pared en 25 (19,68%) y masa polipoidea
intraluminal en 19 (14,96%). Se detectaron cálculos en 69 casos y la
imagen de litiasis dentro de una masa (patrón altamente sugestivo de
carcinoma) se observó en 22 (17,32%). Tras la primera PAAF se estableció
el diagnóstico de neoplasia maligna en 115 pacientes. En los 27
restantes el estudio del aspirado mostró inflamación en 14 casos,
sospecha de malignidad en 7 y fue no representativa en 6. A 13 de estos
27 pacientes se les repitió la PAAF y en 12 de ellos se encontraron
datos de malignidad. El diagnóstico de proceso inflamatorio fue
confirmado tras cirugía en 7 pacientes. Los diagnósticos finales
fueron neoplasia maligna en 127 casos (90% adenocarcinoma) e inflamación
en 7; los 8 pacientes restantes se perdieron durante el seguimiento. No
hubo complicaciones relacionadas con la técnica.
Este
trabajo confirma la utilidad de la PAAF guiada por ecografía para el
diagnóstico de carcinoma de vesícula. Una ventaja adicional sobre la
PAAF guiada por TAC es que la ecografía permite una monitorización
continua de la punta de la aguja durante el procedimiento, lo que en
este caso es especialmente importante, dado que la vesícula varía su
posición siguiendo los movimientos respiratorios. Los falsos negativos,
que son un problema en el diagnóstico de malignidad mediante PAAF,
pueden ser minimizados repitiendo la punción, sobre todo en aquellos
casos con sospecha elevada de tumor maligno.
G. Castellano,
A. Martín
Servicio
de Medicina de Aparato Digestivo.
Hospital
12 de Octubre. Madrid
COMPARATIVE
EVALUATION OF PLAIN FILMS, ULTRASOUND AND CT IN THE DIAGNOSIS OF
INTESTINAL OBSTRUCTION
S
Suri, S Gupta, PJ Sudhakar, NK Venkataramu, B Sood, JD Wig.
Acta
Radiol 1999; 40: 422-428.
La
obstrucción intestinal es una urgencia quirúrgica grave que requiere
un diagnóstico temprano. Habitualmente las radiografías de abdomen son
la primera exploración que se realiza, aunque su eficacia diagnóstica
no es demasiado elevada (55-80%). Estudios recientes han demostrado que
la TAC tiene mayor sensibilidad que las radiografías y además puede
determinar la localización y la causa de la obstrucción. Existen también
algunos estudios que han evaluado la eficacia de la ecografía en el
diagnóstico de obstrucción intestinal. Sin embargo, son escasos los
estudios que han comparado las tres técnicas. Los autores de este
trabajo (pertenecientes al Instituto de Postgrado de Educación e
Investigación Médica de Chandigarh, India) realizaron un estudio
prospectivo con el objetivo de comparar la eficacia de estas tres técnicas
de imagen en los pacientes con obstrucción intestinal. Para ello
practicaron radiografías simples (en decúbito y en bipedestación),
ecografía y TAC abdominales a 32 pacientes con sospecha de obstrucción
intestinal. Se estableció el diagnóstico de obstrucción intestinal
mediante radiografías cuando se encontraron más
de dos niveles hidroaéreos en asas dilatadas (> 2,5
cm de diámetro en intestino delgado y > 6 cm en colon). Se intentó
además determinar el nivel de la obstrucción según la localización y
las características de las asas. Las ecografías se realizaron con
transductores de 3,5-5 MHz, y se estableció el diagnóstico
de obstrucción intestinal cuando había asas dilatadas y una
zona de transición por debajo de la cual no se encontraba dilatación.
Para identificar el nivel de la obstrucción se consideró que
eran asas de yeyuno cuando se encontraban > 4
pliegues por cada 2,5 cm de intestino, de íleon cuando había ≤ 3
pliegues por cada 2,5 cm, y de colon si se observaban haustras. Las TAC
se realizaron con contraste oral e intravenoso, y también rectal cuando
se sospechaba obstrucción en el colon. El diagnóstico de obstrucción
se basó en la presencia de asas dilatadas (> 2,5 cm en el intestino
delgado y > 6 cm en el colon) y de un segmento de intestino colapsado
por encima del cual se encontraban las asas dilatadas, con o sin una
zona clara de transición. Se intentó identificar el nivel y la causa
de la obstrucción (tumor, intususpección, inflamación, absceso,
hernia, etc.). Cuando esto último no era posible, se diagnosticó de
obstrucción por adherencias. El diagnóstico final se estableció
mediante cirugía (25 pacientes), o por estudios radiológicos con
contraste y/o seguimiento clínico en aquellos pacientes que fueron
tratados de forma conservadora. De los 32 pacientes, 30 tenían
obstrucción mecánica (22 en intestino delgado y 8 en colon), un
paciente fue diagnosticado de íleo mecánico, y el último de quiste
mesentérico. La sensibilidad, especificidad y eficacia diagnóstica
fueron del 93%, 100% y 94% para la TAC; del 83%,100% y 84% para la
ecografía y del 77%, 50% y 75% para las radiografías. El nivel de la
obstrucción se diagnosticó en el 93% de los casos con la TAC, en el
70% con la ecografía, y en el 60% con las radiografías. La TAC fue
claramente superior (87%) a la ecografía (23%) y a las radiografías
(7%) para determinar la causa de la obstrucción.
Aunque
la TAC es la prueba más completa en el diagnóstico de obstrucción
intestinal, los resultados obtenidos con la ecografía no son desdeñables.
Dado que además es una prueba inocua y barata, podría ser la exploración
de elección cuando las radiografías de abdomen no son concluyentes,
sobre todo en aquellos casos en que no es posible realizar una TAC.
G. Castellano,
A. Martín
Servicio
de Medicina de Aparato Digestivo.
Hospital
12 de Octubre. Madrid
IMPACT
OF INTRAOPERATIVE ULTRASONOGRAPHY ON SURGICAL TREATMENT OF LIVER
TUMORS
Y
Özsunar, B Skjoldbye, M Court-Payen, S Karstrup, F Burcharth.
Acta
Radiol 2000; 41: 97-101.
La
ecografía intraoperatoria (EIO) es una técnica muy útil para la
evaluación final de la operabilidad de los tumores hepáticos. Su
sensibilidad para la detección de lesiones hepáticas es superior
(96-98%) a la de otras técnicas preoperatorias, como ecografía, TAC y
RM (50-91%), y su aplicación puede modificar la terapéutica quirúrgica
en el 31-51% de los casos. El objetivo de este trabajo (realizado en la
Escuela de Medicina de la Universidad de Gazi en Turquía en colaboración
con el Hospital Herlev de la Universidad de Copenhague en Noruega) fue
evaluar el impacto de la EIO sobre el tratamiento quirúrgico de los
tumores hepáticos. Para ello se practicó EIO a 116 pacientes con
tumores hepáticos malignos (86 metástasis de cáncer de colon, 7 metástasis
de otro origen, 14 hepatocarcinomas y 9 colangiocarcinomas) intervenidos
con intención curativa y en los que se había realizado ecografía
preoperatoria en 109 casos, TAC con contraste en 100, arteriografía en
79, CPRE en 9 y gammagrafía en 5. Si la EIO detectaba nuevas lesiones,
se realizaba biopsia de las mismas. Los hallazgos de la EIO se
compararon con los resultados del estudio preoperatorio y con los
hallazgos de la exploración quirúrgica. El procedimiento quirúrgico
fue reevaluado según el resultado de la EIO y de la exploración quirúrgica.
La EIO confirmó los hallazgos preoperatorios en 61 pacientes (53%), de
los cuales sólo en 4 (3%) se modificó el plan quirúrgico inicial. En
55 pacientes (47%) se detectaron nuevas lesiones por EIO, exploración
quirúrgica o combinación de ambas y este hallazgo cambió la
resecabilidad en 46 pacientes (40%). Así pues, de forma global, el
procedimiento quirúrgico fue modificado en 50 pacientes (43%): en 19
(16%) la intervención fue ampliada, en 8 (7%) fue reducida y en 23
(20%) se desestimó el tratamiento quirúrgico por considerarles
inoperables. Estos cambios se produjeron por los resultados de la EIO en
13 pacientes (11%), por los hallazgos de la exploración quirúrgica en
14 (12%) y por una combinación de ambos en 23 (20%).
Tres
son las conclusiones fundamentales que podemos extraer de este trabajo:
a) en la mitad de los pacientes con tumores hepáticos malignos la
evaluación preoperatoria con técnicas de imagen es incorrecta; b) la
EIO junto a la exploración
quirúrgica mejoran significativamente esta evaluación; c) los
hallazgos de la EIO y exploración quirúrgica cambian el procedimiento
quirúrgico en el 40% de los casos. Estos resultados, avalados también
por estudios previos, indican que la EIO debería ser practicada en
todos los pacientes con tumores hepáticos malignos. En el
hepatocarcinoma, un tumor con frecuencia multicéntrica y con tendencia
a invadir los vasos, la EIO puede detectar no sólo lesiones pequeñas
no observadas en el preoperatorio sino también invasión vascular.
G. Castellano,
A. Martín
Servicio
de Medicina de Aparato Digestivo.
Hospital
12 de Octubre. Madrid
SINGLE-SESSION
ALCOHOL SCLEROTHERAPY IN SYMPTOMATIC BENIGN HEPATIC CYSTS. LONG-TERM
RESULTS
TB
Larssen, DK Jensen, A Viste, A Horn.
Acta
Radiol 1999; 40: 636-638.
Los
quistes hepáticos, cuando son de gran tamaño, pueden dar lugar a
manifestaciones clínicas (saciedad precoz, dolor abdominal, masa
palpable, compresión del hepatocolédoco) y hasta la introducción de
la escleroterapia percutánea el único tratamiento era la cirugía.
Actualmente existen dos modalidades
de escleroterapia con alcohol: inyección única e inyecciones múltiples
a través de un catéter que se deja días o semanas. La inyección única
tiene varias ventajas: es más barata, es más confortable para el
enfermo, y tiene menos complicaciones relacionadas con el catéter. Sin
embargo, existe controversia sobre si la eficacia a largo plazo es la
misma con las dos técnicas. El objetivo del presente estudio fue
valorar los resultados a largo plazo de la inyección única de alcohol.
Para ello, los autores (pertenecientes al Hospital Universitario de
Bergen, Noruega) siguieron durante más de 12 meses ( media, 38.3 meses)
a 11 pacientes con quistes hepáticos grandes (volumen medio de 1.317
ml) y sintomáticos, y que habían tratado con una sola sesión de
alcoholización. En ella, los pasos que se habían seguido eran los
siguientes: punción percutánea del quiste con un catéter guiado por
ecografía y radiología; aspiración de todo el líquido del quiste;
inyección de alcohol de 96º, en una cantidad correspondiente al 10%
del volumen aspirado y hasta un máximo de 100 ml;
aspiración del alcohol 20 minutos después de su inyección;
retirada del catéter. En la mayoría de los enfermos se produjo cierta
reacumulación de líquido en los quistes durante los primeros dos
meses, pero posteriormente fue disminuyendo, y al final del seguimiento
el volumen medio se había reducido de 1317 a 26 ml (98%, con rango de
93-100%). En ningún caso fue preciso repetir la escleroterapia. Esta,
salvo dolor durante la fase aguda, no provocó complicaciones.
Aunque
se trata de un estudio no controlado y, por tanto, no se compara la
inyección de alcohol única con la múltiple, los excelentes resultados
obtenidos sugieren que la escleroterapia con una sola sesión de inyección
de alcohol debería ser la técnica de elección en el tratamiento de
los quistes hepáticos sintomáticos. Otros estudios previos también
avalan esta postura. Solo en los quistes que no disminuyesen
significativamente de tamaño a partir del segundo mes de la
escleroterapia debería repetirse la alcoholización.
G. Castellano,
A. Martín
Servicio
de Medicina de Aparato Digestivo.
Hospital
12 de Octubre. Madrid
ABLACION
LOCAL CON RADIOFRECUENCIA DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR DE MEDIANO Y GRAN
TAMAÑO. NUEVAS POSIBILIDADES DE LA TERAPIA MíNIMAMENTE INVASIVA BAJO
CONTROL ECOGRAFICO
Livraghi
T, Goldberg SN, Lazzaroni S, Meloni F, Ierace T, Solbiati L, Gazelle GS.
Hepatocellular
carcinoma: radio-frequency ablation of medium and large lesions.
Radiology 2000; 214: 761-8.
Purpose:
To study local therapeutic efficacy, side effects, and complications of
radio-frequency (RF) ablation in the treatment of medium and large
hepatocellular carcinoma (HCC) lesions in patients with cirrhosis or
chronic hepatitis.
Materials
and methods: One-hundred fourteen patients who were under conscious
sedation or general anesthesia had 126 HCCs greater than 3.0 cm in
diameter treated with RF by using an internally cooled electrode. Eighty
tumors were medium (3.1-5.0 cm), and 46 were large (5.1-9.5 cm). The
mean diameter for all tumors was 5.4 cm. At imaging, 75 tumors were
considered noninfiltrating, and 51 were considered infiltrating.
Results: Complete
necrosis was attained in 60 lesions (47.6%), nearly complete (90-99%)
necrosis in 40 lesions (31.7%), and partial (50-89%) necrosis in the
remaining 26 lesions (20.6%). Medium and/or noninfiltrating tumors were
treated successfully significantly more often than large and/or
infiltrating tumors. Two major complications (death, hemorrhage
requiring laparotomy) and five minor complications (self-limited
hemorrhage, persistent pain) were observed. The single death was due to
a break in sterile technique rather than to the RF procedure itself.
Conclusion: RF ablation
appears to be an effective, safe, and relatively simple procedure for
the treatment of medium and large HCCs.
Comentario. El
carcinoma hepatocelular es por su frecuencia la tercera neoplasia
digestiva, tras los cánceres colorectal y gástrico, siendo la
principal causa de muerte entre los cirróticos (1,2). El diagnóstico
precoz y su tratamiento constituyen desafíos aún no resueltos en
gastroenterología (3,4). Clásicamente la resección quirúrgica y
recientemente el trasplante hepático, son consideradas las dos opciones
con mayor posibilidad de éxito, Sin embargo, en nuestro medio, menos de
un 20% de los pacientes son susceptibles de beneficiarse de la
alternativa quirúrgica. Por ello, con especial insistencia en los últimos
años, se ha introducido el concepto de ablación local. En él se
incluyen aquellas terapias (etanolización, termoablación con
radiofrecuencia, ablación por microondas o láser y crioablación) que
aplicadas por vía percutánea, y generalmente bajo control ecográfico,
tienen efecto antitumoral. La etanolización percutánea es la
alternativa más utilizada, siendo los resultados muy cercanos a los
obtenidos con la resección quirúrgica, por lo que actualmente existe
la tendencia a incluirla entre los tratamientos radicales (3). Otra
forma de ablación local, la efectuada con radiofrecuencia, aunque menos
extendida está en fase de evaluación.
En
este trabajo de Livraghi y cols. se valora la eficacia terapéutica, los
efectos asociados y las complicaciones de la ablación con
radiofrecuencia en
el carcinoma hepatocelular de mediano (3,1-5,0 cm) y gran tamaño (5,1-9,5 cm). Se incluyeron 114 pacientes con
cirrosis o hepatitis crónica, que presentaban 126 tumores, excluyéndose
los casos con coagulopatía grave, estadio funcional C de
Child-Pugh o neoplasia avanzada (tamaño > 10
cm, diseminación extrahepática o trombosis portal lobar). El
procedimiento se realizó bajo sedación consciente o anestesia general,
esta última en los casos de tumores de mayor tamaño, lesiones múltiples
o si se trataba de pacientes con una mayor ansiedad ante la técnica. Se
efectúa una detallada descripción de la técnica en el material y métodos,
destacando la utilización de un transductor de 3,5 mHz con guía de
punción, siendo la aguja de calibre 18G. Se evaluó la eficacia terapéutica
mediante TAC con contraste, utilizándose secundariamente la ecografía
doppler color con o sin potenciador de señal. La necrosis total (100%),
casi total (90-99%) y parcial (50-89%) se obtuvo en el 47%, 31% y 20% de
los casos, respectivamente. Se consiguieron mejores resultados en el
grupo de lesiones con tamaño de 3,1 a 5,0 cm. Además, la eficacia del
tratamiento fue mayor en las neoplasias no infiltrativas (bien
circunscritas o con cápsula) que en las infiltrativas (límites
irregulares, con nódulos satélites o con infiltración portal local).
La mayoría de los pacientes sólo experimentaron dolor ligero o
moderado durante el procedimiento. Sin embargo, 2 enfermos (1,8%)
fallecieron tras el tratamiento, como consecuencia de una peritonitis
por Stafilococcus aureus y la
aparición de un hemoperitoneo masivo, respectivamente. También
existieron complicaciones menores como fueron 2 pacientes con
hemoperitoneo autolimitado (1,8%) y dolor persistente durante varios días
en 3 casos (2,6%) que habían recibido tratamiento por neoplasias
superficiales. La conclusión fundamental que puede extraerse de este
estudio es que la ablación con radiofrecuencia del carcinoma
hepatocelular mayor de 3 cm de tamaño es una opción terapéutica
sencilla, relativamente segura y eficaz. Aunque éstos son resultados
preliminares y no suficientemente contrastados, podría beneficiar a los
pacientes no candidatos a cirugía y probablemente con una eficacia,
superior a la embolización/quimioembolización, manipulación hormonal,
quimioterapia y radioterapia. Esta afirmación que se sugiere sólo podría
confirmarse tras la realización de los correspondientes estudios
comparativos. Aún se desconoce si este tratamiento ofrece ventajas
respecto a la etanolización, que en la actualidad es el estándar en la
ablación local (5-7). Un estudio comparativo de ambas opciones,
realizado por los mismos autores, aunque en tumores de menor tamaño,
mostró una tendencia no significativa, a un mayor porcentaje de
necrosis total (90% vs 80%) de
la radiofrecuencia frente a la etanolización (8). De forma favorable
para la radiofrecuencia, en este estudio se indica un menor número de
sesiones, aunque la cantidad de etanol inyectada parece
desacostumbradamente baja. Resultados preliminares indican que el índice
de complicaciones de la radiofrecuencia resulta mayor (8). Los dos
fallecimientos acaecidos en esta serie parecen no depender específicamente
del tratamiento con radiofrecuencia. Así, la peritonitis por Stafilococcus
aureus y la hemorragia intraperitoneal quizás podrían haberse
evitado con una asepsia más rigurosa y una mejor selección del
paciente en el primer caso y el control del hipo previo a la introducción
del electrodo, en el segundo. La obtención de conclusiones comparativas
definitivas respecto a la eficacia antitumoral y el impacto sobre la
supervivencia de las opciones terapéuticas con finalidad curativa
(resección, trasplante y ablación local, esencialmente la etanolización)
aún está pendiente de los imprescindibles estudios prospectivos. En
este sentido, resulta esencial para la estratificación terapéutica
disponer de una escala de valoración pronóstica (9). Por último,
destacar que la ablación local mediante etanol o radiofrecuencia, que
resulta la propuesta terapéutica más novedosa, se encuentra en la
actualidad en el umbral de un nuevo y prometedor concepto en el
tratamiento del carcinoma hepatocelular: la terapia mínimamente
invasiva (10).
M.
Gómez Rubio
Servicio
de Aparato Digestivo.
Hospital
Universitario de Getafe. Madrid
1. Bosch
FX, Ribes J, Borràs J. Epidemiology of primary liver cancer. Semin Liv
Dis 1999; 19: 271-85.
2. Fattovich
G, Giustina G, Degos F, Tremolada F, Giodati G, Almasio P, et al.
Morbiodity and mortality in compensated cirrhosis type C: a
retrospective follow-up study of 384 patients. Gastroenterology 1997;
112: 463-72.
3. Bruix
J. Treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology 1997; 25: 259-62.
4. Gómez
Rubio M, Lumbreras Cabrera, M. Carcinoma hepatocelular. Actualizaciones
temáticas en Gastroenterología. Laboratorios Madaus Cerafarm, S.A.
Barcelona 2000.
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