"Exploración ecográfica en la cirrosis hepática sin hepatocarcinoma"

Sumario:

• Semiología ecográfica de la cirrosis hepática. ¿Porqué hacer la exploración y cuando y qué añade a otros métodos diagnósticos?
  R. Gómez
• Valor de la ecografía en la estadificación de la hepatopatía crónica y en el pronóstico de la cirrosis hepática.
  M. A. Macías Rodríguez
• Utilidad de la Ecografía en el estudio de la hipertensión portal y en la evaluación de la respuesta terapéutica.
  C. Brú Saumell
• ¿Puede contribuir la Ecografía en la detección precoz de las complicaciones y en la mejoría de la supervivencia de los pacientes cirróticos?
  G. Castellano Tortajada, A. Martín Aljíbez

El estudio ecográfico del hígado es una prueba insustituible tras la realización de la historia clínica y la exploración física del enfermo con sospecha de patología hepática

La cirrosis es una enfermedad crónica y progresiva del hígado caracterizada por la presencia de fibrosis y nódulos de regeneración. Su diagnóstico habitualmente se basa en la laparoscopia y biopsia hepática, técnicas invasivas que tienen morbi-mortalidad. Además es conocido el alto porcentaje de falsos negativos de la biopsia hepática en el diagnóstico de cirrosis. Por tanto sería muy útil disponer de exploraciones no invasivas que permitieran un diagnóstico de dicha enfermedad.

La utilidad de la ultrasonografía (US) en el estudio de la cirrosis hepática está basada en varios aspectos. En primer lugar, puede ser útil en el Diagnóstico de la Cirrosis, ya que por una parte existe una semiología ecográfica que nos puede ayudar al diagnóstico, y sobre este tema es el que nosotros centraremos nuestra atención, y por otra parte, la US es una técnica indispensable para dirigir la obtención de las muestras para histología y citología en pacientes con hepatopatía, habiéndose demostrado que el número de complicaciones disminuye cuando la biopsia hepática se obtiene bajo control ecográfico. Se están produciendo cada día nuevos adelantos que en los próximos años facilitarán el diagnóstico de las enfermedades hepáticas^,.

Otros aspectos en los que la ecografía es de gran importancia, pero sobre los que nosotros no nos detendremos, son el valor de la ecografía en el estudio y seguimiento de las complicaciones de la cirrosis. Así es sabido que la ecografía debe utilizarse en el screening del carcinoma hepatocelular, puede aportar datos sobre el desarrollo de hipertensión portal en pacientes con hepatopatía, y existen datos que pueden ser útiles en la valoración del pronóstico de los pacientes cirróticos.

En condiciones normales el hígado presenta un patrón ecográfico homogéneo, con una ecogenicidad similar a la que presenta la corteza renal o discretamente hiperecogénico respecto a la misma. La superficie hepática normalmente es lisa y regular, y el borde inferior es agudo sobre todo en el lóbulo hepático izquierdo. El diagnóstico ecográfico de cirrosis está basado en la alteración de la ecogenicidad del parénquima hepático, la existencia de una superficie nodular o irregular por la presencia de nódulos de regeneración, la detección de las alteraciones en el tamaño de los lóbulos del hígado, la presencia de datos de hipertensión portal y el estudio mediante doppler. En la sistemática de estudio por tanto es importante la valoración de la ecogenicidad, tamaño, forma, bordes y estructuras vasculares del hígado.

En el estudio ecográfico de la cirrosis el parénquima hepático deja de ser homogéneo, apareciendo un patrón heterogéneo. No debe confundirse este patrón con el que aparece en la esteatosis, caracterizada por un "hígado brillante". En los primeros trabajos publicados^,,, sobre el valor de la ultrasonografía en el diagnóstico de cirrosis hepática era difícil diferenciar los datos de infiltración grasa de los cambios producidos por la propia cirrosis hepática. Esto es debido por una parte a que en la cirrosis, sobre todo en la alcohólica, existe esteatosis en mayor o menor grado. En algunos de estos estudios se utilizaba como signo de cirrosis la existencia de un hígado brillante que, como se ha comprobado, está más en relación con la presencia de infiltración grasa. En este tipo de patrón ecográfico se produce una mayor o menor atenuación del sonido en zonas más posteriores del hígado, lo que se traduce en pérdida de la definición de las estructuras en dicha localización. Estudios posteriores han confirmado^, que la atenuación del sonido sólo se produce en los casos en que existe infiltración grasa, y que la fibrosis por sí sola no conduce a tal atenuación y por tanto, los pacientes con cirrosis hepática sin infiltración grasa, tienen una atenuación y ecogenicidad similar a los controles sanos^,. En cualquiera de los casos es cierto que en la cirrosis se detecta una alteración de la ecogenicidad, y aunque puede existir un hígado hiperecogénico, el patrón ecográfico es más heterogéneo, grosero e irregular, produciendo cierta distorsión en los vasos del parénquima hepático. En ocasiones la alteración de la ecogenicidad es tan importante que puede plantear problemas de diagnóstico diferencial con la infiltración neoplásica. Esta alteración en la ecogenicidad es debida a las lesiones histológicas existentes, principalmente la presencia de nódulos de regeneración y fibrosis. Mediante ecografía se ha podido detectar la presencia de nódulos de regeneración utilizando transductores de alta frecuencia. En un trabajo se comprobó que la presencia de un patrón heterogéneo y nodular confirman la presencia de enfermedad hepática crónica, un patrón hiperecogénico homogéneo puede sugerirla, pero el diagnóstico de hepatopatía crónica no puede hacerse con una ecografía normal o por la presencia de una hepatomegalia inespecífica.

Mediante el estudio de la superficie hepática con US se puede llegar a demostrar la presencia de nódulos de regeneración en la misma, que se pone de manifiesto por la existencia de una superficie irregular en lugar de ser lisa (Figura 1). Esto habitualmente es más fácil de estudiar en la superficie anterior del lóbulo hepático izquierdo, y es más obvio cuando existe ascitis. Esto conduce a que la línea hiperecogénica de la superficie hepática se encuentra interrumpida, dando lugar al signo " de la línea punteada " que es característico de la cirrosis micronodular. La exactitud diagnóstica del análisis de la superficie hepática alcanza una sensibilidad del 88 % y una especificidad del 81-95% usando transductores de alta frecuencia^,. En otros estudios la ultrasonografía ha mostrado sus limitaciones en la detección de nódulos de regeneración intraparenquimatosos, y el análisis de la superficie hepática presentó escaso valor diagnóstico en el trabajo realizado por Ladenhein. Por otra parte, dicha irregularidad no es totalmente específica puesto que puede verse en el 7 % de los pacientes con metástasis. A pesar de estas limitaciones, estamos de acuerdo con otros autores y creemos que la ecografía es bastante exacta en el diagnóstico de cirrosis valorando el grado de nodularidad de la superficie hepática, datos que han sido confirmados recientemente. En otros estudios se ha utilizado un sistema de puntuación analizando la irregularidad de la superficie, la textura del parénquima hepático, la visibilidad de los vasos intrahepáticos y el tamaño del bazo, demostrándose útil en la detección del desarrollo de cirrosis en pacientes con hepatitis crónica.

En la cirrosis puede existir alteración en el tamaño del hígado pudiendo existir hepatomegalia, aunque también el hígado puede permanecer dentro de los límites normales^,,. Sin embargo, lo típico de la cirrosis es que se produzca una atrofia del lóbulo derecho con una hipertrofia del lóbulo caudado, que está en relación con la diferente vascularización de ambos lóbulos, dado que el aporte sanguíneo al lóbulo caudado tiene su origen en la proximidad del hilio hepático y presenta un menor recorrido intrahepático que el resto de la glándula, por lo que los vasos se encuentran menos distorsionados por la fibrosis hepática. Basados en este hecho, uno de los datos que en los últimos años ha sido valorado en el diagnóstico de la cirrosis hepática es el tamaño del lóbulo caudado. Harbin en 1.980 comprobó que la relación entre el lóbulo caudado y el lóbulo derecho tenía una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de cirrosis. Para valorar dicha hipertrofia se recurre al cociente entre el lóbulo caudado y el lóbulo derecho como se muestra en la Figura 2. Si dicho cociente es mayor o igual a 0.65 se puede diagnosticar cirrosis con una sensibilidad del 84 %, una especificidad del 100 % y una exactitud del 93.8 %. En otros estudios, aunque se comprobó que dicho cociente era útil en la valoración de la enfermedad hepática crónica dada su alta especificidad (100 %), se obtuvo una menor sensibilidad (43 %). En estudios más recientes en los que se ha comprobado la hipertrofia del lóbulo caudado en la cirrosis hepática y analizando diferentes índices del lóbulo caudado, se encontró que el criterio más fiable para el diagnóstico de cirrosis mediante ecografía es el cociente entre la multiplicación de los tres diámetros mayores del caudado dividido por el diámetro transversal del lóbulo derecho, que presenta una sensibilidad del 94.7 % con una especificidad superior al 95 %. En nuestra experiencia creemos que la valoración del tamaño del lóbulo caudado es de un gran valor diagnóstico pero debe simplificarse. Nosotros utilizamos el diámetro máximo anteroposterior de dicho lóbulo, que si es mayor de 3.5 cms. presenta una especificidad del 93 % con una sensibilidad del 49 % (Figura 3). Otro criterio utilizado en el diagnóstico de cirrosis determinando dimensiones de los lóbulos hepáticos es el utilizado por Goyal, que encuentra que el cociente entre el diámetro longitudinal en la línea media clavicular del lóbulo derecho hepático, dividido por el diámetro longitudinal del lóbulo izquierdo en la línea media, presenta una sensibilidad del 74 % con una especificidad del 100 % cuando dicho cociente es menor de 1.3. Más recientemente, Lafortune ha introducido un nuevo parámetro midiendo el diámetro transversal del segmento 4 (lóbulo cuadrado) obteniendo una especificidad del 100%. Al igual que en otras enfermedades que pueden producir hepatomegalia, en la cirrosis el borde hepático inferior que suele ser agudo se redondea y se hace romo.

Aunque el estudio ultrasonográfico de la hipertensión portal y su valoración mediante doppler se sale del tema que nos ocupa, hay que resaltar que en el estudio ecográfico de la cirrosis es importante la detección de datos ecográficos de Hipertensión Portal. La valoración ecográfica en la hipertensión portal está basada en la dilatación del sistema venoso esplenoportal y la presencia de colaterales. La ecografía es un método no invasivo, fiable y de bajo coste para el estudio del sistema portal.

Sin querer hacer una descripción exhaustiva del valor del estudio doppler de la cirrosis hepática es necesario señalar su importancia, sobre todo en el estudio de la hipertensión portal, donde cada día se muestra más prometedor.

Con el estudio doppler, además de los datos de hipertensión portal, se ha demostrado que en la cirrosis se produce una alteración en la onda normal trifásica a nivel de las venas suprahepáticas, apareciendo una onda plana en el 18 % de los casos y una onda con oscilaciones disminuidas sin la fase de flujo inverso en el 31.7 %, datos que además se correlacionan con la severidad de la enfermedad. El estudio de las venas hepáticas también se ha demostrado útil en otros estudios. Igualmente el estudio de la velocidad portal y de la arteria hepática se han mostrado de valor^,. Recientemente el "índice vascular hepático" se ha mostrado muy prometedor dada la alta sensibilidad y especificidad.

Otros Datos Ecográficos

Pueden existir otros hallazgos ecográficos en pacientes con cirrosis que conviene conocer para hacer una interpretación adecuada de los mismos. Entre ellos están el diámetro de la arteria hepática y el volúmen vesicular que se encuentran significativamente aumentados en la cirrosis^,.

En pacientes con cirrosis puede aparecer agrandado el proceso papilar del lóbulo caudado. Este aparece como una estructura ovoidea separada del hígado en cortes transversales, con un diámetro de 8-39 mm, situado siempre por delante de la arteria hepática común cerca de la vena porta y del istmo pancreático. Este proceso papilar puede crear problemas diagnósticos con adenopatías o masas pancreáticas.

Recientemente se ha estudiado la utilidad diagnóstica de la US utilizando una combinación de varias variables ecográficas^,,, En el estudio de Aubelos parámetros que presentaron una mayor exactitud diagnóstica fueron la longitud del hígado, la nodularidad de la superficie hepática y el tamaño esplénico. Sin embargo, este autor cree que el valor de la ultrasonografía es limitado y que se debe ser prudente en su aplicación en el diagnóstico de cirrosis dadas las limitaciones anatómicas de la técnica. Otro importante estudio realizado por Gaiani sugiere que la US es exacta en el diagnóstico de pacientes con cirrosis compensada y que puede identificarla aun en la ausencia de datos histológicos de cirrosis en la biopsia ya que esta muestra un porcentaje de falsos negativos. Las variables que se asociaron de forma independiente con la presencia de cirrosis en este estudio fueron la nodularidad de la superficie hepática y la velocidad portal, con una exactitud diagnóstica del 82.2%. Sin embargo, la ausencia de signos específicos en la US no puede excluir su existencia.

En este sentido nosotros realizamos un estudio prospectivo para determinar la sensibilidad (S) y especificidad (E) de múltiples parámetros ecográficos, tanto de forma individual como conjuntamente, en el diagnóstico de cirrosis hepática, para lo cual incluimos 43 pacientes diagnosticados de cirrosis hepática mediante laparoscopia y/o biopsia y 42 pacientes sin cirrosis hepática ( 27 hepatitis crónica activa, 13 hepatitis crónica persistente y 2 esteatosis). Encontramos que existieron diferencias estadisticamente significativas entre ambos grupos de enfermos en diferentes parámetros como se muetra en las tablas I y II. Mediante las curvas ROC los parámetros con una especificidad superior al 90% que presentaron mayor sensibilidad fueron: superficie nodular (S 81%), patrón heterogéneo (S 65%), longitud esplénica superior a 13 cm (S 51%), diámetro anteroposterior del caudado superior a 35 mm (S 49%), borde romo (S 46%) y calibre portal en espiración mayor de 12 mm (S 35%) (Tabla III). Agrupando los parámetros objetivos o medibles (diámetro anteroposterior del caudado, longitud esplénica y calibre de la porta) se aumentó la sensibilidad hasta el 77 %, con una E del 91% (Tabla IV). Agrupando los parámetros subjetivos (nodularidad, patrón heterogéneo y borde romo) la sensibilidad fue del 86 %, con una E del 87% (Tabla V). En la Tabla VI se muestra la S y E agrupando los parámetros subjetivos y objetivos. La sensibilidad y la especificidad obtenidas al agrupar los parámetros subjetivos es solo ligeramente superior a la presentada por la valoración individual de la superficie nodular ( Tabla III y IV). Pensamos que esto es consecuencia de la alta sensibilidad y especificidad de la nodularidad hepática, presente en la mayoría de los pacientes con cualquiera de los otros parámetros estudiados (Tablas IV y VI), lo cual condiciona la sensibilidad y la especificidad al agrupar distintos parámetros. Por tanto, aunque se presta al subjetivismo, una vez familiarizado con este dato ecográfico creemos que es de gran utilidad como ya manifestó Di Lelio. En conclusión creemos que existen datos ecográficos de utilidad diagnóstica en la cirrosis hepática. Resaltamos que la valoración conjunta de datos medibles, como son el diámetro anteroposterior del caudado, longitudinal del bazo y el calibre de la porta, presentan una alta sensibilidad y especificidad (S 77%, E 91%). Cuando se utiliza sólo un parámetro, la nodularidad de la superficie hepática, aunque se presta al subjetivismo, es el de mayor sensibilidad y especificidad (S 81%, E 90%).

En resumen, podemos decir, que aunque el diagnóstico de cirrosis descansa en su demostración histológica, la ultrasonografía es capaz de aportar datos que hacen muy probable el diagnóstico, si bien hay que aceptar sus limitaciones dado que no existen signos ecográficos infalibles. Creemos que la ecografía puede ser de gran utilidad en los casos en los que no es posible obtener una biopsia hepática como ocurre en pacientes con trastornos de la coagulación, enfermedades asociadas graves (insuficiencia respiratoria, cardiaca, etc.), o negativa del enfermo a su realización. Además existen casos en que la biopsia hepática presenta falsos negativos, en los que la ecografía puede ayudar en el diagnóstico del enfermo. Un aspecto que nos parece especialmente interesante es que puede aportar datos sobre la evolución a cirrosis en enfermos diagnosticados previamente de hepatitis crónica, aunque todavía no está establecido como debería realizarse el seguimiento de estos pacientes.

TABLA I

COMPARACION DE LAS CARACTERISTICAS DEL PARENQUIMA HEPATICO

Y DEL TAMAÑO DE LOS LOBULOS ENTRE

LOS PACIENTES CON Y SIN CIRROSIS HEPATICA

Abreviaturas: AP= diámetro anteroposterior; L=diámetro longitudinal; T=diámetro transversal; Indice CT/LD=indice diámetro transversal lobulo caudado/diámetro transversal lóbulo derecho. CAUDADO-3/LD= multiplicación de los tres diámetros del lóbulo caudado/ diámetro transversal del lóbulo derecho.

TABLA II

VASOS ESPLENOPORTALES, DOPPLER, PRESENCIA DE ASCITIS Y

TAMAÑO DEL BAZO EN PACIENTES CON Y SIN CIRROSIS

TABLA III

PARAMETROS MÁS SENSIBLES Y ESPECIFICOS

TABLA IV

NODULARIDAD, PATRON HETEROGENEO Y BORDE ROMO

TABLA V

CAUDADO AP, BAZO LONGITUDINAL Y PORTA ESPIRACION

TABLA VI

Manuel A. Macías Rodríguez. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

En los pacientes con hepatopatía crónica, la ecografía (US) puede poner de manifiesto diferentes anomalías que pueden ser más evidentes con el avance de la enfermedad. Múltiples estudios han analizado estos hallazgos, pero relativamente pocos han demostrado que la determinación de algunos de ellos suponga alguna aportación al estudio de estos pacientes, y es en éstos en los que centraremos esta breve revisión.

UTILIDAD EN LA ESTADIFICACIÓN DE LA HEPATOPATÍA

La utilidad de la US en el diagnóstico de la hepatopatía difusa es objeto de discusión Si bien se acepta una sensibilidad en el diagnóstico de esteatosis del 60-90 %^1,2, y el diagnóstico de la cirrosis descompensada es relativamente fácil de realizar, el diagnóstico de hígado anormal mediante US se realiza tan sólo en el 57-75 % de los pacientes con hepatopatía crónica^2-4, y pocos estudios han analizado la rentabilidad de la técnica en la predicción de la existencia de una cirrosis en pacientes sin indicios de disfunción hepatocelular ni hipertensión portal evidente, situación frecuente en el momento actual.

En la cirrosis avanzada la US puede poner de manifiesto cambios floridos a nivel del parénquima hepático como son la presencia de un borde irregular, parénquima heterogéneo de ecogenicidad aumentada, aumento de tamaño del lóbulo caudado, atrofia del lóbulo derecho o distorsión del patrón vascular. A estos se añadirán datos de hipertensión portal que con frecuencia son los que sugieren que la enfermedad hepática ha alcanzado el estadio de cirrosis: dilatación de la vena porta, presencia de circulación colateral, ascitis o esplenomegalia⁵. En estas fases, el estudio Doppler no suele ser necesario para establecer el diagnóstico de cirrosis.

En los pacientes con hepatopatía difusa poco evolucionada la exploración ecográfica puede ser rigurosamente normal o poner de manifiesto a lo sumo una hepatomegalia. No hay estudios que permitan establecer una correlación entre hallazgos ecográficos y gradación histológica en pacientes sin cirrosis, aunque la distorsión del parénquima hepático, el aumento proporcional del lóbulo caudado y el aplanamiento de la onda de las venas suprahepáticas en el estudio doppler muy probablemente se asocien a la existencia de fibrosis^6,7. En cuanto a la capacidad de la US para establecer la evolución a cirrosis no sospechada por la clínica ni la analítica, varios estudios han analizado la utilidad de la valoración conjunta de diversos parámetros en escalas de puntuación. Lin et al⁸ incluyeron la irregularidad del borde hepático, la alteración de su ecoestructura, la distorsión del patrón vascular y la esplenomegalia en un estudio de pacientes sometidos a biopsias y US periódicas; establecieron el diagnóstico de cirrosis con una sensibilidad del 82 % y especificidad del 80 %. Gaiani et al⁹ obtuvieron similares resultados en una amplia serie de pacientes valorando la irregularidad del borde hepático y la disminución de la velocidad de flujo en la vena porta. Estos estudios reflejan la capacidad de la técnica en manos expertas y en pacientes que se sabe padecen una hepatopatía crónica, pero no se pueden considerar extrapolables a exploradores poco habituados ni a la exploración de pacientes sin enfermedad hepática conocida. De mayor facilidad es la valoración del aplanamiento de la onda del flujo de las venas suprahepáticas, que en otro estudio italiano determinó la existencia de cirrosis en pacientes con hepatopatía crónica con sensibilidad del 75 % y especificidad del 78 %¹⁰.

UTILIDAD EN EL PRONÓSTICO DE LA CIRROSIS

En una cohorte de pacientes con cirrosis en grados A o B de Child seguidos durante 5 años, la disminución del tamaño hepático (estimado por su volumen) se mostró predictor del riesgo de muerte en un modelo de Cox que incluía determinaciones bioquímicas y el tamaño de las varices esofágicas¹¹. No influyeron otras variables ecográficas como tamaño del bazo y calibre de los vasos esplácnicos. Otro estudio del mismo grupo, con una población más heterogénea, aunque también de pacientes compensados, demostró que la reducción de la velocidad media del flujo en la vena porta (< 10 cm/seg) suponía una mayor mortalidad a 3 años en cirróticos con el mismo grado de Child¹². En sujetos sanos el flujo portal aumenta tras la ingesta; de Vries et al¹³ observaron que una aceleración de la velocidad de flujo portal, tras la ingesta, de inicio precoz pero de escasa cuantía se asoció a una mayor mortalidad y riesgo de rotura de varices esofágicas. Junto a la esplenomegalia fue el único predictor independiente en pacientes con cirrosis en grados A o B de Child. En un estudio sobre 120 pacientes, una onda plana del flujo en las venas suprahepáticas, demostrada mediante Doppler pulsado, mostró una sensibilidad del 47 % y especificidad del 100 % en la predicción del riesgo de muerte tras un seguimiento medio de 13 meses; aunque el patrón de flujo se correlacionó con el grado de Child, en el análisis multivariante mantuvo su significación estadística junto a la bilirrubina y la actividad de protrombina¹⁴. Finalmente, la elevación del índice de resistencia renal, en pacientes con cirrosis avanzada, indica un riesgo elevado de aparición de insuficiencia renal a corto plazo¹⁵ y una mayor mortalidad¹⁶.

En un estudio realizado en nuestro Servicio, analizamos los factores predictores del riesgo de muerte en una cohorte de 75 pacientes en grado A de Child-Pugh seguidos por término medio durante 37 meses. Se incluyeron en el modelo de Cox variables clínicas, bioquímicas y ecográficas (tamaño hepático, calibre de la vena porta, presencia de circulación colateral y tamaño esplénico). El riesgo relativo de fallecimiento fue 6 veces mayor en pacientes con una vena porta mayor de 13 mm y/o un diámetro longitudinal del bazo mayor de 145 mm¹⁷.

La presencia de flujo hepatófugo en la vena porta se ha asociado a una menor incidencia de sangrado por rotura de varices esofágicas, aunque también a peor función hepática y encefalopatía¹⁸. Por el contrario, la presencia de una vena gástrica con flujo hepatófugo, sobre todo si su velocidad es elevada, es frecuente en pacientes con grandes varices esofágicas¹⁹. Una elevada impedancia en la arteria hepática, determinada por su índice de resistencia o el de pulsatilidad también se ha relacionado con la presencia de varices grandes, aunque este es un hallazgo discutido y no se ha descrito una adecuada precisión diagnóstica²⁰. Puede, por ello, ser de más interés en el seguimiento de los pacientes con cirrosis el resultado de otro estudio que sugiere que un índice de pulsatilidad en la arteria hepática > 1,05 se asocia a hipertensión portal clínicamente significativa (gradiente de presión en venas suprahepáticas > 12 mmHg) en el 86 % de los casos con una especificidad del 88 %²¹.

Diversos estudios han aplicado escalas de puntuación sobre varios parámetros ecográficos. Medhat et al²² observaron que la dilatación de la vena porta, la esplenomegalia, la presencia de circulación colateral y la amputación de las ramas intrahepáticas de la vena porta se asociaban a la presencia de varices esofágicas con elevada especificidad, y una escala de puntuación con las cuatro variables alcanzaba una sensibildad del 90 %. Schmassmann et al²³ aplican otra escala más compleja con signos ecográficos de hipertensión portal entre los que incluyen la velocidad del flujo en la vena porta, con la que consiguen predecir diferencias en el riesgo de resangrado tras un episodio de rotura de varices esofágicas. Finalmente, Siringo et al²⁴ analizaron la utilidad de variables clínicas, analíticas, endoscópicas y ecográficas en la predicción del primer episodio de sangrado en una cohorte de 87 pacientes cirróticos seguidos durante un tiempo medio de 2 años. Mediante el modelo de Cox fueron seleccionados el tamaño de las varices, la presencia de puntos rojos, la bilirrubina y el índice de congestión de la vena porta, con los que se consiguió predecir el riesgo de sangrado en los 6 meses siguientes con una precisión del 73 %. No consiguieron, en cambio, predecir el riesgo de sangrado transcurrido este tiempo, posiblemente por las modificaciones que estas determinaciones sufren en la evolución de la enfermedad.

La presencia de un patrón nodular difuso (múltiples nódulos hipoecoicos de 3-6 mm) se ha asociado en varios estudios a un mayor riesgo de degeneración tumoral. Se ha demostrado que en los pacientes con esta imagen ecográfica, la actividad proliferativa de los hepatocitos está incrementada, factor este de reconocida importancia en la carcinogénesis hepática^25,26.

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Dra. C. Brú

Centro de Diagnóstico por la Imagen

Hospital Clínic. Barcelona.

El eje esplenoportal se estudia fácilmente por ultrasonidos y doppler, ya que la vena porta en su porción intra y extrahepática puede objetivarse sin dificultad a través del parenquima hepático. En condiciones normales se observan también las venas esplénica y mesentérica superior, siendo la observación de la vena mesentérica inferior y la coronario estomáquica posibles, en una búsqueda intencionada, en muchos de los pacientes. La presencia de ascitis importante así como la existencia de un lóbulo izquierdo pequeño representan un problema adicional que puede contrarrestarse mediante el uso de contrastes.

Durante la evolución de la hipertensión portal (HTP), aparece una amplia circulación colateral porto-sistémica, al mismo tiempo que se produce un aumento de volemia y una circulación hiperdinámica con aumento del flujo sanguíneo portal que hace que el flujo portal que llega al hígado se mantenga a pesar de la existencia de un elevado grado de derivación (shunting) porto-sistémico. Estas diferentes fases de la evolución de la HTP hace que cuando se realizan medidas de velocidad y flujo portal en pacientes diagnosticados por hemodinámica de HTP, se obtengan un rango muy amplio de valores.

La observación de colaterales permite el diagnóstico de HTP, siendo las colaterales porto-sistémicas más fácilmente detectadas por ecografía : venas paraumbilicales, vena coronario-estomáquica o gástrica izquierda, venas gástricas cortas y venas retroperitoneales comunicando la vena esplénica con la vena renal.

El estudio ecográfico de la HTP comprende la morfología obtenida por la ecografía y por angio-Doppler y los parámetros de velocidades y flujos vasculares obtenidos a partir del Doppler pulsado y color.

La mayor ventaja de los US-Doppler en el estudio de los pacientes con HTP, es el ser una técnica no invasiva. Sin embargo, si bien la información cualitativa que proporciona es muy sólida y reproducible, la valoración cuantitativa del flujo sanguíneo es menos precisa debido a razones anatómicas, funcionales y de habilidad del observador.

En el estudio y seguimiento de los pacientes con hipertensión portal, los US-doppler pueden ser utilizados desde un punto de vista cualitativo ( determinación de la presencia de flujo, dirección del mismo, morfología de las registros doppler), semicuantitativo (índices de resistencia o pulsatilidad) o cuantitativo (medida de velocidades y flujos). Las principales indicaciones en el estudio de la HTP son :

1. Valoración de la permeabilidad portal y dirección del flujo.

2- Medida del flujo portal o bien medida de la velocidad media portal con una menor variabilidad y fácilmente utilizable al comparar valores durante el seguimiento de un paciente.

Deben tenerse en cuenta una serie de condiciones para que las medidas de velocidad sean reproducibles:

- Angulo entre el haz doppler y la vena porta inferior a 60º . - Registro Doppler nítido, acústico y gráfico. - Medida de la velocidad de flujo obtenida a partir de tres medidas consecutivas.

- Respiración suave, ya que el mantenimiento de la inspiración profunda produce un aumento de velocidad ( mayor en el sujeto sano).

- Ayunas: existe un aumento de flujo postprandial, más precoz en el sujeto sano que en el cirrótic. A ser posible a la misma hora ( cambios circadianos).

- El ejercicio modifica también el flujo portal de modo que es conveniente realizar las mediciones después de 15 minutos de reposo.

- En portas de gran tamaño, el flujo puede ser turbulento o helicoidal en cuyo caso las medidas obtenidas no son representativas del flujo real. .

3- Diagnóstico de hipertensión portal: El diagnóstico de certeza de la existencia de hipertensión portal se establece en base a la medida directa ( punción)o indirecta de la presión portal ( cateterísmo).

Existen sin embargo signos ecográficos ( aumento de diámetro portal, ausencia de variaciones del diámetro portal-esplénico-mesentérico durante la respiración, presencia de circulación colateral, ascitis y esplenomegalia) y alteraciones del registro doppler (disminución de velocidad portal, aplanamiento de los registros en venas suprahepáticas, aumento de resistencia en la arteria hepática, aumento del Indice de Congestión..) que permiten sugerir el diagnóstico .

Muchos de los signos obtenidos por US-doppler se observan en la HTP severa, siendo necesario encontrar parámetros que permitan identificar los signos precoces de HTP.

4- Diagnóstico etiológico de la hipertensión portal:

El estudio de las venas suprahepáticas, de la vena porta y las alteraciones a nivel del parenquima hepático permiten sugerir la etiologia de la hipertensión portal.

Mas del 90 % de los pacientes con HTP en nuestro medio, esta es secundaria a cirrosis hepática ( contorno irregular, alteración de la ecoestructura, hipertrofia del lobulo caudado), pudiendose asimisno identificar los pacientes con Budd-Chiari ( trombosis de las suprahepáticas, neovascularización intrahepática e hipertrofia del lóbulo caudado), hígado de estasis crónico, schistosomiasis (engrosamiento periportal muy importante con hipertrofia del lobulo izquierdo), cavernomatosis portal o malformaciones portales y fistulas arteriales. En los casos de hipertensión portal esencial pueden no hallarse alteraciones ecográficas o bien existir cambios de fibrosis periportal y alteración de la ecoestructura difíciles de diferenciar de la cirrosis.

5-Estudios de fisiopatología: Repercusión hemodinámica de la hipertensión portal en otros territorios vasculares tales como riñón o cerebro.

6-Valoración del tratamiento de la hipertensión portal:

FARMACOS: los fármacos beta-bloqueantes como el propranolol producen una disminución de la velocidad portal, por lo que la observación de cambios superiores al 20% serían indicativos de efectividad del fármaco. La vasopresina, somatostatina, mononitrato de isosorbide, producen también una disminución significativa de la velocidad portal y por consiguiente del flujo sanguíneo.

ANASTÓMOSIS PORTO-SISTÉMICAS: Siempre que no exista interposición de gas, los US permiten la observación de los shunts porto-cavas, mesentérico-cavas o espleno-renales. El uso del color y del angio-doppler y eventualmente los potenciadores, facilitan la identificación de los mismos y por tanto evaluar su permeabilidad . Durante el seguimiento de los pacientes con shunts espleno-renales es frecuente observar inversión del flujo portal . Este hallazgo es casi constante en los shunts mesentérico-cavas. Dada la dificultad de determinar el área de la anastómosis y de conseguir un buen ángulo de insonación para las medidas Doppler, este método no se usa para cuantificar las derivaciones porto-sistémicas.

DERIVACION PORTO-SISTÉMICA PERCUTÁNEA ( DPPI O TIPS):

La utilización de los US va a ser fundamental en el momento de la colocación de la prótesis ya que permite acortar el tiempo, con una mayor seguridad en el momento de la punción y evitar el riesgo de puncionar la porta a nivel extrahepático o la vesícula biliar. Así mismo facilita la colocación del stent de modo exacto en relación con el trayecto a recubrir.

Una vez establecida la comunicación porto-cava intrahepática se produce un aumento significativo de la velocidad portal (casi siempre superior a 20 cm/seg), inversión del flujo portal intrahepático y grandes velocidades en el interior de la prótesis - suelen ser superiores a 100 cm/seg- a cuyo nivel el flujo puede ser turbulento o presentar oscilaciones de transmisión de cava.

La complicación más frecuente en el seguimiento, es la disminución del diámetro de la anastómosis por proliferación pseudointimal en su interior que comporta disfunción de la derivación. En estos casos, el aumento de resistencias al flujo de la sangre a través de la prótesis produce una disminución de la velocidad portal y cesa el robo de sangre portal intrahepático el cual deviene hepatopetal. Dentro del stent, pueden detectarse velocidades bajas ( < 50 cm/seg) si bien en las zonas de estenosis pueden existir velocidades altas como respuesta a la propia estenosis o turbulencias en el segmento post-estenosis

En los casos en que existe ascitis, esta se reacumula cuando se produce disfunción en relación con el aumento de la presión portal.

El diagnóstico de trombosis total de la DPPI suele ser fácil ya que se traduce por ausencia de velocidad y color intrastent, desaparece la inversión del flujo portal intrahepático y las velocidades portales son del mismo orden a las previas a la colocación del DPPI.

La cirrosis hepática (CH) es el estadio final de las lesiones hepáticas difusas crónicas y progresivas. Se caracteriza por la presencia de nódulos de regeneración rodeados de bandas de fibrosis (1). Las etiologías más frecuentes son el alcoholismo y la infección por el virus de la hepatitis C, pero las causas pueden ser múltiples: virus B, virus D, hepatitis autoinmune, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, déficit de alfa-1 antitripsina, porfirias hepáticas, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria y otras colestasis crónicas, esteatohepatitis no alcohólica, etc (2).

Las consecuencias fisiopatológicas de la CH son la insuficiencia hepática y la hipertensión portal, que pueden originar una serie de complicaciones: ictericia, ascitis, encefalopatía y hemorragia varicosa. Además, de forma general, la CH es una lesión precancerosa y como tal puede dar lugar a hepatocarcinoma (2).

La ecografía abdominal (EA) es una técnica sencilla, inocua y de gran valor diagnóstico en patología abdominal. Por ello, en los últimos años la EA se ha venido incorporando a una gran parte de las unidades de Aparato Digestivo del país como un valiosísimo instrumento de apoyo, tanto como prueba de imagen aislada como en el apoyo de procedimientos instrumentales. En concreto es en el estudio de las enfermedades hepáticas donde juega probablemente su papel más importante. En el presente tema se discute el papel de la EA en la detección precoz de las complicaciones de la CH y su impacto sobre la supervivencia de los enfermos cirróticos.

Hemos organizado el tema abordando por separado cada uno de los principales problemas del paciente cirrótico en los que consideramos que la ecografía puede contribuir de manera relevante: ictericia, ascitis e insuficiencia renal, hemorragia digestiva por varices y hepatocarcinoma.

La aparición de ictericia es un hecho frecuente en los pacientes con CH. En muchas ocasiones es debida a la insuficiencia hepatocelular que determina la propia cirrosis. Pero existen otras causa de colestasis intrahepática y extrahepática que pueden ocasionar ictericia. Entre las causas de colestasis intrahepática, además de la insuficiencia hepática, se encuentran la seroconversión "e" en los pacientes con cirrosis por virus B, la sobreinfección por virus A-D, la hepatitis alcohólica, los brotes de hepatitis autoinmune, la toxicidad farmacológica y el desarrollo de hepatocarcinoma.

Por otro lado, es conocido que los pacientes con CH tienen una prevalencia aumentada de colelitiasis y parece que su presencia se correlaciona con la gravedad de la insuficiencia hepática (3,4). Por lo tanto, ante la aparición de ictericia es necesario descartar la existencia de colestasis extrahepática secundaria a una complicación de la colelitiasis: colecistitis aguda, coledocolitiasis y pancreatitis aguda. Otras causas de colestasis extrahepática a tener en cuenta en los pacientes con CH son la existencia de pancreatitis alcohólica y la hemobilia.

La primera exploración a realizar en un paciente con ictericia es una EA dada su elevada eficacia diagnóstica, rapidez y bajo coste. La existencia de una obstrucción al drenaje biliar (colestasis extrahepática) ofrece unas imágenes características: imagen de doble tubo o "en cañón de escopeta" que viene dada por el tronco portal y el conducto biliar principal dilatado, imagen "en medusa" producida por la dilatación del árbol biliar intrahepático, e hydrops vesicular (5,6). Según donde se encuentre el nivel de la obstrucción aparecerán todas o sólo alguna de las imágenes comentadas (7). Por otro lado, el tiempo de evolución de la obstrucción y el desarrollo de una obstrucción completa o incompleta van a condicionar la intensidad de los cambios ecográficos. La sensibilidad de la EA para el diagnóstico de obstrucción biliar oscila entre el 92% y el 99%, con una especificidad entre el 87% y el 99%. Los falsos negativos se deben al fallo en la visualización del árbol biliar, a la ausencia de dilatación por obstrucción incompleta o reciente o a la presencia de aerobilia, hemobilia o pus en el árbol biliar. Los falsos positivos pueden estar causados por colecistectomía previa, edad avanzada, cístico de implantación baja, anomalías vasculares o hemólisis, ya que esta última produce una dilatación fisiológica por el gran aflujo de bilirrubina al hígado. En cuanto al nivel de la obstrucción, la EA tiene una eficacia diagnóstica superior al 70%, aumentando su sensibilidad a medida que aumenta la experiencia del explorador. Además, en más del 50% de los casos la EA permite realizar un diagnóstico etiológico (8).

La causa más frecuente de obstrucción biliar en los pacientes con CH, al igual que en la población general, es la colédocolitiasis. Habitualmente se produce por la migración de un cálculo desde la vesícula. Su detección ecográfica es muchas veces difícil debido al pequeño tamaño de estos cálculos, a la presencia de escasa cantidad de bilis rodeando al cálculo y a la interposición en muchas ocasiones de gas, grasa y estructuras del hilio hepático (9). La sensibilidad de la EA para la detección de colédocolitiasis varía entre el 10% y el 70%, obteniéndose los mejores resultados cuando la vía biliar está muy dilatada. La especificidad, según las series, alcanza el 70-83% (8).

La litiasis intrahepática es mucho menos frecuente que la colédocolitiasis y generalmente ocurre como consecuencia de una estenosis de la vía biliar intrahepática (10). Por lo tanto, aunque infrecuente, no es excepcional la aparición de ictericia secundaria a litiasis intrahepática en pacientes con cirrosis biliar secundaria, sobre todo en la colangitis esclerosante primaria (CEP). Ecográficamente se observa una dilatación segmentaria de la vía biliar y en ocasiones se puede ver el cálculo. Otra entidad que hay que tener en cuenta en los pacientes con CEP es el desarrollo de colangiocarcinoma. La incidencia de este tumor está muy aumentada en los pacientes con CEP, llegando a encontrarse hasta en un 50% de las necropsias de pacientes con esta hepatopatía colestásica (11). El diagnóstico precoz es difícil y requiere un alto índice de sospecha. La aparición de una dilatación segmentaria de la vía biliar en el curso de la CEP hace necesario descartar la presencia de un colangiocarcinoma.

La colecistitis aguda presenta unos hallazgos ecográficos característicos: distensión vesicular, engrosamiento de la pared, dolor a la compresión con el trasductor (Murphy ecográfico), contenido vesicular de mayor densidad que la bilis normal, líquido y colecciones perivesiculares. La combinación de varios de estos hallazgos llega a tener una sensibilidad diagnóstica del 81-86% y una especificidad del 94-98% (8).

Tanto la pancreatitis aguda biliar como la pancreatitis alcohólica pueden ser causa de obstrucción biliar en los pacientes cirróticos. La exploración ecográfica del páncreas tiene algunas limitaciones: la interposición de gas, la cirugía abdominal previa y la obesidad impiden una correcta valoración del páncreas en alrededor del 20% de los casos. Sin embargo, la visualización de un aumento de tamaño de la glándula, la identificación de calcificaciones o de dilatación del conducto de Wirsung o la presencia de pseudoquistes nos pueden orientar de manera importante en el diagnóstico (12).

La hemobilia es una entidad poco frecuente. En la exploración ecográfica podemos encontrar dilatación de la vía biliar con aumento difuso de la ecogenicidad intraductal (13).

Como hemos visto, la EA es muy útil en el diagnóstico de la colestasis extrahepática, aportando en algunos casos además la causa de la misma. En el caso de la colestasis intrahepática, salvo en el hepatocarcinoma, la ecografía nos va a aportar pocos datos que nos puedan ayudar a determinar su etiología. Quizás es únicamente en la hepatitis alcohólica donde la ecografía puede contribuir a su diagnóstico. Aparte de la existencia de hepatomegalia hiperecogénica, frecuente en esta entidad pero no específica, se ha descrito el signo del "canal pseudoparalelo": en el parénquima hepático aparecen pequeñas estructuras tubulares paralelas que en la ecografía doppler corresponden a la rama portal y a la rama adyacente de la arteria hepática dilatada (14).

Por lo tanto, se puede concluir que la EA es útil en el diagnóstico precoz de la ictericia del paciente con CH. No existen estudios específicos sobre el impacto que este diagnóstico precoz pueda tener sobre la supervivencia de estos enfermos. Pero, si asumimos que los hallazgos ecográficos son fundamentales para un diagnóstico correcto y que ello permite instaurar un tratamiento específico de forma precoz, debemos concluir que indirectamente aumenta la supervivencia de estos enfermos.

La ascitis es el primer signo de descompensación en la mayoría de los pacientes cirróticos y se asocia a un mal pronóstico de la enfermedad (15). La probabilidad de supervivencia en el primer año después de un primer episodio de ascitis es del 60%, a los 5 años es del 50% y a los 10 años tan sólo del 30% . Por este motivo, cuando un paciente cirrótico tiene su primera descompensación hidrópica se considera que es candidato a trasplante hepático.

Para que la ascitis pueda ser detectada en la exploración física es necesario que se hayan acumulado al menos 1000-1500 ml de líquido peritoneal, ya que ésta es la cantidad mínima necesaria para que sea perceptible la matidez cambiante y la oleada ascítica. La ecografía permite detectar cantidades tan pequeñas como 30-40 ml de líquido ascítico (16) y, por ello, éste se objetiva en muchas ocasiones antes de que se haya hecho clínicamente evidente. Este hecho se pone con frecuencia de manifiesto en los programas de diagnóstico precoz de carcinoma hepatocelular en los que se practica a los pacientes cirróticos una EA cada 3-6 meses.

Más importante que el diagnóstico precoz de ascitis es la detección precoz de la disfunción renal que ocurre en los pacientes con CH ya que probablemente la instauración precoz de un tratamiento en el segundo caso pero no en el primero influya sobre la supervivencia de estos pacientes. La insuficiencia renal funcional o síndrome hepatorrenal (SHR) representa el evento final de la llamada disfunción circulatoria del cirrótico (17). El aumento de la resistencia vascular intrahepática que se produce en la cirrosis y el consiguiente aumento de la presión portal condiciona una importante vasodilatación del lecho esplácnico. Como consecuencia se produce una redistribución de la volemia con una disminución del volumen arterial efectivo e hipotensión arterial. Como mecanismo de compensación se produce una activación de los sistemas vasoconstrictores (sistema nervioso simpático, sistema renina-angiotensina-aldosterona) y de la hormona antidiurética. La activación de estos sistemas conlleva una vasoconstricción en divesos lechos vasculares distintos al esplácnico, siendo la vasoconstricción del lecho renal la de mayor relevancia por su implicación en el SHR (18). Este se caracteriza por oligoanuria, insuficiencia renal, hiponatremia e hiperpotasemia. Pero clinicamente su detección precoz es difícil ya que la creatinina se eleva tardíamente, cuando existe ya una marcada disminución del filtrado glomerular. Esto probablemente es debido a una disminución de la masa muscular secundaria a la malnutrición y a la insuficiencia hepática. Pero en el SHR el cambio precoz es una intensa vasoconstricción renal, con aumento secundario de la resistencia de la arteria renal. Este cambio ocurre meses o incluso años antes de que sea reconocible la insuficiencia renal y afecta hasta el 50% de los cirróticos no azotémicos. Para estudiar precozmente este evento se puede medir la resistencia de la arteria renal mediante doppler pulsado con la determinación del índice de resistencia (IR) y del índice de pulsatibilidad (IP), que vienen dados por las siguientes fórmulas: IR= (Vs - Vd) /Vd; IP= (Vs - Vd) / Vm. Vs es la velocidad de pico sistólico, Vd es la velocidad de pico diastólico y Vm es la velocidad media.

Existen varios estudios que demuestran que el IR de la arteria renal está aumentado en cirróticos descompensados y este aumento se correlaciona con la gravedad de la ascitis y, sobre todo, con la insuficiencia renal valorada según el filtrado glomerular. Maroto et al (19) encontraron que el IR de las arterias arcuatas renales era significativamente mayor en los pacientes con CH descompensada con ascitis e insuficiencia renal que en los cirróticos sin insuficiencia renal y en los controles sanos. Observaron que, en la detección de la insuficiencia renal, un IR mayor o igual a 0.70 tenía una sensibilidad del 71% y una especificidad del 80%. Esta sensibilidad era mucho mayor que la de la creatinina y el BUN. Además, el IR era un factor predictivo de supervivencia, ya que los pacientes con un IR mayor o igual a 0.70 tenían un pésimo pronóstico. Ljubicic et al (20) observaron que un IR mayor o igual a 0.70 identificaba a un grupo de pacientes con ascitis refractaria que no respondían a tratamiento diurético. En otro trabajo de Rivolta et al (21) también se demostró este aumento del IR en los pacientes con ascitis refractaria. Además encontraron que este aumento de la resistencia vascular afectaba especificamente a las arterias arcuatas e interlobares.Por otro lado, es conocido que la insuficiencia renal del cirrótico es reversible, ya que la función renal vuelve a la normalidad tras el trasplante hepático. Pompili et al (22) observaron que el IR de las arterias renales disminuía de forma significativa a los pocos días del trasplante hepático.

Por lo tanto, la ecografía doppler es una técnica útil para detectar de forma precoz a pacientes con elevado riesgo de desarrollar ascitis refractaria y SHR. Ello, por un lado, puede evitar los efectos adversos del tratamiento diurético, ya que en estos pacientes no suele ser eficaz. Por otro lado, puede ser de utilidad, junto a otros parámetros clínicos, para seleccionar a aquellos pacientes con un mal pronóstico a corto plazo en los que debería valorarse la indicación del trasplante hepático. La realización precoz del trasplante mejora la supervivencia de estos pacientes.

La hemorragia secundaria a rotura de varices esófago-gástricas es una de las complicaciones más temidas en los pacientes con CH. Así, el riesgo de hemorragia digestiva en pacientes cirróticos con varices es del 25 al 40%, presentándose la mayoría de los primeros episodios durante el primer año tras el diagnóstico, y la mortalidad alcanza el 35%. El riesgo de recidiva del sangrado tras este primer episodio llega hasta el 70% si no se realiza tratamiento profiláctico (23).

Por otro lado, la profilaxis primaria de la hemorragia por varices mediante tratamiento farmacológico con betabloqueantes y la prevención de la recidiva con tratamiento endoscópico y/o farmacológico disminuye el número de episodios de sangrado y la mortalidad de estos pacientes. En un metanálisis de D'Amico et al (24) realizado con 996 pacientes procedentes de 9 estudios, se demostró que la profilaxis primaria con betabloqueantes no selectivos (propranolol y nadolol) reducía de manera significativa el riesgo de sangrado y secundariamente causaba una disminución de la mortalidad que se acercaba a la significación estadística. En otro metanálisis de Poynard et al (25) , analizando los resultados en 586 pacientes procedentes de 4 estudios, se halló que el propranolol en la profilaxis primaria disminuía de manera significativa el riesgo de hemorragia y de muerte por sangrado, con una tendencia a reducir la mortalidad global . En cuanto a la profilaxis secundaria, en el primer metanálisis comentado se observó que el tratamiento con betabloqueantes en 755 pacientes procedentes de 11 estudios reducía el riesgo de sangrado y la mortalidad. El análisis de los resultados de la escleroterapia en 8 estudios con 1111 pacientes reveló unos resultados similares. La escleroterapia se asoció con menor incidencia de resangrado pero con mayores complicaciones graves y el impacto sobre la supervivencia del tratamiento endoscópico y del farmacológico fue similar. Por lo tanto, es importante investigar la presencia de varices en pacientes cirróticos y seleccionar aquellos con mayor riesgo hemorrágico que se puedan beneficiar de un tratamiento profiláctico. Se ha demostrado mediante cateterismo de las venas hepáticas que la rotura de las varices esofágicas se produce cuando el gradiente de presión venoso hepático (GPVH) es mayor de 12 mmHg (26). Sin embargo, el riesgo de sangrado se establece habitualmente mediante criterios clínicos (clasificación de Child-Pugh) y endoscópicos (tamaño y coloración de las varices).

La EA es una exploración incruenta que aporta valiosa información en el abordaje de este importante problema en los pacientes con CH. El diámetro de la vena porta, el tamaño del bazo, la presencia de colaterales y la ausencia de los cambios respiratorios en el calibre de la vena esplénica son datos que indican la presencia de hipertensión portal (HTP), pero que no se correlacionan claramente con la intensidad de la misma, el tamaño de las varices, ni con el riesgo de sangrado. En los últimos años el desarrollo y la aplicación del doppler color y sobre todo del doppler pulsado han permitido una valoración incruenta de la hemodinámica portal. El principal problema de los estudios cuantitativos (velocidad venosa portal y flujo venoso portal) y semicuantitativos (índices de resistencia y de pulsatibilidad de la arteria hepática) mediante el doppler pulsado, es la gran variabilidad interobservador e interequipo que existe. Sin embargo, con un entrenamiento adecuado y aplicando correctamente la técnica sonográfica esta variabilidad puede disminuir hasta niveles poco significativos (27). Teniendo en cuenta dicha variabilidad, se admite que la velocidad venosa portal media en sujetos sanos es de 22,3 ± 4,4 cm/seg. En pacientes con cirrosis hepática con HTP estos valores disminuyen. Esta disminución de la velocidad portal está relacionada con el aumento de la resistencia vascular intrahepática y con la existencia de una vasodilatación en la circulación esplácnica. El flujo venoso portal viene dado por la fórmula: Velocidad Media x Area de Sección (p r2 ); donde r es el radio del vaso. En los sujetos sanos el flujo venoso portal oscila entre 750 ml/min y 1180 ml/min. En pacientes cirróticos el flujo portal disminuye y se correlaciona con el grado de insuficiencia hepática y con el tamaño de las varices. El flujo y la velocidad venosa portal se han correlacionado no sólo con el grado de las varices sino con el riesgo de sangrado de las mismas. Para determinar los pacientes que tienen mayor riesgo de resangrado tras un primer episodio de hemorragia por varices esofágicas, Schmassmann et al. (28) propusieron un score que incluía la velocidad portal, el diámetro de la porta, la respuesta del mismo a la respiración, el tamaño del bazo, el calibre de la vena gástrica izquierda, la presencia de colaterales esofagogástricas y la existencia de trombosis portal . El 67% de los pacientes con una puntuación igual o mayor de 4 tuvieron recidiva de la hemorragia, mientras que sólo recidivó el 22% de los pacientes con una puntuación menor de 4. En un estudio realizado por Korner (29) los pacientes cirróticos con una velocidad media portal menor o igual a 12 cm/seg y un flujo venoso portal menor o igual a 420 ml/min tenían mayor riesgo de sangrado, con una sensibilidad diagnóstica de 88% y 65% y una especificidad de 50% y 71% respectivamente . El mayor riesgo de sangrado lo tenían los pacientes con una velocidad media menor de 10 cm/seg. Este rendimiento diagnóstico se acerca al obtenido mediante criterios endoscópicos y bioquímicos: sensibilidad de 67% en el primer año y del 90% a los 2 años del diagnóstico de varices.

En el hígado cirrótico también está aumentada la resistencia vascular de la arteria hepática. Este aumento de la impedancia se relaciona con la fibrosis del parénquima hepático así como con la presencia de sustancias vasopresoras y se puede valorar con el doppler pulsado, al igual que en las arterias renales, mediante el índice de resistencia (IR) y el índice de pulsatilidad (IP). Existen varios trabajos recientes que correlacionan el IP y el IR con el GPVH y con el tamaño de las varices. Schneider et al (30) hallaron en un grupo de 50 pacientes cirróticos que un valor de corte del índice de pulsatibilidad de 1.05 identificaba a los pacientes con HTP severa con una sensibilidad de 86% y una especificidad de 88%.

Una vez seleccionados los pacientes que han de recibir tratamiento profiláctico, es de gran interés conocer cuáles van a responder adecuadamente al tratamiento betabloqueante, ya que esta respuesta varía de manera significativa de unos individuos a otros. Hasta el momento actual, los pacientes respondedores se han identificado mediante la medición del gradiente de presión en las venas hepáticas; se considera que han respondido aquéllos en los que se consigue disminuir el GPVH por debajo de 12 mmHg o al menos se obtiene una reducción del 20% del gradiente pretratamiento. En más de un tercio de los pacientes que reciben tratamiento con propranolol no se produce una disminución adecuada del GPVH. Esta respuesta individual a los betabloqueantes no puede ser inferida de ningún dato clínico ni analítico, incluyendo la disminución de la frecuencia cardiaca. Existen estudios recientes que investigan la utilidad de la ecografía doppler para valorar estos cambios provocados por el tratamiento con propranolol. Albillos et al (31) han detectado una correlación entre los cambios producidos en el flujo venoso portal y la disminución del GPVH en respuesta al tratamiento betabloqueante . En este trabajo, el 88,3% de los pacientes respondedores al propranolol (considerando respondedores aquellos que habían disminuído un 20% el GPVH) fueron identificados mediante doppler a través de los cambios en el flujo venoso portal; la disminución de un 20% en el flujo portal tuvo un valor predictivo positivo del 80,7% y un valor predictivo negativo del 94,1%. Por su parte, Cioni et al (32) demostraron que la disminución de la velocidad portal en un 12% tras una dosis única de 40 mg de propranolol, identifica al grupo de pacientes respondedores; estos pacientes, en el seguimiento a largo plazo con tratamiento betabloqueante, tienen un riesgo de sangrado significativamente menor.

Por lo tanto, aunque son necesarios más estudios para corroborar los resultados obtenidos hasta ahora, la ecografía doppler constituye una exploración incruenta que puede identificar a los pacientes con mayor riesgo de sangrado y que, por tanto, pueden beneficiarse de un tratamiento profiláctico. Además, puede ser un método adecuado para el seguimiento de la eficacia del tratamiento farmacológico. Dada la variabilidad en la respuesta al tratamiento con propranolol, es importante identificar a aquellos pacientes no respondedores que se podrían beneficiar de la asociación de otros fármacos que contribuyan a reducir la presión portal.

Es bien conocido que la CH, independientemente de su causa, es el principal factor de riesgo para el desarrollo del carcinoma hepatocelular (CHC). Sin embargo ciertas etiologías como la cirrosis por virus B y C y la hemocromatosis tienen un riesgo mayor. También la edad avanzada y el sexo masculino suponen un factor de riesgo añadido en los pacientes con cirrosis. La probabilidad de desarrollar un CHC sobre un hígado cirrótico está entre el 3% y el 6% anual (33). La incidencia es diferente en las distintas regiones del mundo. El Africa Subsahariana y el Lejano Oriente son zonas endémicas, con una incidencia de 30 casos por 100.000 habitantes/año. La menor incidencia la encontramos en el Norte de Europa y de América: 3 casos por 100.000 habitantes/año. En el Sur de Europa, la incidencia es más alta, con 6-10 casos por 100.000 habitantes/año. A pesar del desarrollo reciente de diversas modalidades terapéuticas el pronóstico global sigue siendo malo. Los tumores grandes y sintomáticos habitualmente no son subsidiarios de tratamiento y tienen unas tasa de supervivencia entre el 0% a los 4 meses y el 1% a los 2 años según las series más optimistas. Los mejores resultados se han obtenido con tumores pequeños, pero incluso en estos casos la tasa de supervivencia a los 5 años sólo alcanza el 50% (34,35). Aunque estos resultados no son demasiado alentadores, el hecho de que se hayan comunicado supervivencias significativamente más prolongadas con tumores asintomáticos menores de 5 cm ha llevado a la expansión de los programas de vigilancia para la detección precoz del CHC. Hasta el momento actual no hay estudios controlados y aleatorizados que demuestren el aumento de la supervivencia en los pacientes cirróticos que siguen un programa de vigilancia, a pesar de lo cual éste se ha convertido en una práctica común entre los gastroenterólogos. Las pruebas habitualmente utilizadas son la determinación de los niveles de alfafetoproteína y la realización de una EA. La alfafetoproteina fue el primer marcador utilizado en los programas de vigilancia del CHC. Sin embargo, su sensibilidad es baja, variando entre el 39% y el 64% según los diferentes trabajos (36). Aunque su especificidad es mayor (76-91%), la alfafetoproteina también aumenta en aquellas circunstancias en las que se produce un aumento de la citolisis ( brote de hepatonecrosis, seroconversión viral, etc.).

La escasa sensibilidad de la alfafetoproteina ha llevado a incorporar la EA al programa de vigilancia del CHC. Se han publicado numerosos trabajos demostrando buenos resultados de la ecografía en estos programas de vigilancia. La mayoría de las series presenta una sensibilidad del 78% al 95% con una especificidad del 90% al 95%. Los mejores resultados corresponden a los estudios japoneses con una sensibilidad del 85 - 95% (37). Aunque la sensibilidad global de los US es buena, disminuye de forma significativa a la hora de evaluar la multicentricidad de las lesiones. Así, en algunos tumores que aparecen como uninodulares en la ecografía, la realización de otras exploraciones diagnósticas (tomografía computarizada, resonancia magnética o arteriografía) demuestra que son multicéntricos. En cuanto al intervalo de vigilancia se ha aceptado que el periodo más racional es de 6 meses. Este intervalo se basa en un estudio realizado en China, en el que se investigaba el tiempo de duplicación del CHC menor de 5 cm. Sus autores observaron que el tiempo de división más rápido correspondía al incremento de tamaño entre 1 y 3 cm, completándose este crecimiento en cinco meses (38).

Aunque de forma general se puede decir que la ecografía parece útil para detectar tumores pequeños cuando se realiza dentro de un programa de vigilancia, resulta fundamental evaluar si conlleva una disminución de la mortalidad. No existen estudios controlados y aleatorizados que demuestren que la vigilancia aumenta la supervivencia. Existen varios trabajos que comparan los CHC detectados en el curso de un programa de vigilancia con los CHC diagnosticados fuera de un programa de vigilancia. En un estudio realizado en nuestro servicio encontramos que los tumores diagnosticados en un grupo de 197 cirróticos que seguían un programa de vigilancia eran más frecuentemente únicos y asintomáticos comparados con los diagnosticados fuera de dicho programa (39). Otros trabajos también han obtenido estos mismos resultados (36). Por consiguiente, parece razonable pensar que tumores más pequeños serán con más frecuencia subsidiarios de un tratamiento potencialmente curativo y, por lo tanto, su detección precoz aumentará la supervivencia. De todos modos, el tamaño del tumor en el momento del diagnóstico no es el único factor que dirige la terapéutica. Factores como la edad, la función hepatocelular o la localización del tumor pueden ser fundamentales a la hora de desestimar una resección quirúrgica. En cualquier caso, se han publicado varios estudios sobre la eficacia terapéutica de las distintas modalidades de tratamiento del CHC que han mostrado mayor supervivencia para los tumores más pequeños. Sin embargo, estos trabajos no son controlados ni aleatorizados y en muchos de ellos, además, hay que tener en cuenta el sesgo que representa establecer el diagnóstico en un momento mucho más temprano de la evolución. Por lo tanto, se necesitan nuevos estudios controlados y aleatorizados que confirmen si los programas de vigilancia para detección precoz del CHC mejoran la supervivencia de los pacientes con cirrosis hepática.

En conclusión, en los pacientes con cirrosis hepática la EA simple y doppler pueden contribuir al diagnóstico precoz de: tipo y causa de la ictericia, predisposición a desarrollar SHR, riesgo de sangrado por varices esofágicas, respuesta al tratamiento profiláctico de la hemorragia varicosa, y CHC. Ello permite instaurar precozmente un tratamiento específico y, con ello, probablemente aumentar la supervivencia. No obstante, todavía la información disponible es insuficiente y se necesitan nuevos estudios metodológicamente adecuados que demuestren, por una parte, su utilidad real y su relación coste-beneficio en comparación con otras técnicas y, por otra, su contribución a mejorar la supervivencia del paciente cirrótico.

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