VALOR DE
LA ECOGRAFIA ENDOLUMINAL EN COLOPROCTOLOGIA.
AUTORES:
Palacios Fanlo MJ *, Ramírez
Rodríguez JM **.
* Médico Residente Cirugía General y
Aparato Digestivo (Servicio de Cirugía "A").
** Médico Adjunto. Sección de
Coloproctología.(Servicio de Cirugía "B"). Hospital Clínico Universitario
"Lozano Blesa". Zaragoza
____________________________________________________
Correspondencia:
María José Palacios Fanlo
Cineasta Carlos Saura, 6, 1º D
50015 Zaragoza
Teléfono: 976527262
RESUMEN
La cirugía colorrectal ha ido
experimentando durante las últimas décadas un continuo proceso de evolución, debido a
los avances en el conocimiento de las enfermedades. En este sentido, cada vez más, se
necesita una mayor y más precisa información de todos los métodos de estudio y
diagnóstico, así como de las diferentes alternativas terapeúticas.
La ecografía endorrectal y endoanal fué
desarrollada en los años 80 e introducida en nuestro país diez años más tarde y desde
entonces, se ha mostrado como la técnica de imágen más precisa en la estadiación
preoperatoria de los tumores rectales y en el estudio de las enfermedades anorrectales
benignas. Proporciona imágenes claras de las cinco capas anatómicas de la pared rectal y
del complejo esfinteriano anal, lo que unido a su naturaleza no invasiva, sencillez, y
economía la convierten en una prueba de imágen practicada de rutina en las consultas de
digestivo y cirugía.
En este artículo se repasan los principios
de la ecografía endoluminal y sus indicaciones en la patología recto-anal.
Palabras clave: ecografía
endorrectal, ecografía endoanal, cáncer de recto, fístulas anales,
incontinencia fecal.
HISTORIA Y DESARROLLO DE LA ECOGRAFIA
ENDOLUMINAL
La ecografía endoluminal fue
introducida por Wild y Reid hacia los años 50 con el desarrollo de la sonda
endoecográfica que constaba de un mango conductor y una cabeza elíptica con el
transductor cubierto con un balón (1).
El primer instrumento diseñado era
dirigido con la mano y tenía un mango flexible. Un segundo instrumento tenía ya un mango
rígido y era introducido a través de un sigmoidoscopio rígido. Con este equipo primario
se obtuvieron las primeras imágenes de tumores rectales y como resultado de esta
experiencia apareció en 1950 la primera publicación sobre el tema (2).
Treinta años más tarde, Dragsted and
Gammelgaard introdujeron el uso de la ecografía endorrectal en la práctica clínica (3).
Usando un transductor de 4,5 Mhz, inicialmente diseñado para imágenes prostáticas,
estimaron la existencia de trece tumores rectales primarios y sus resultados los
compararon con la histopatología. En once de ellos predijeron correctamente la invasión
de la pared. A pesar del éxito obtenido con esta técnica tan prometedora, ellos no
establecieron criterios ecográficos.
El impulso definitivo se debió a una serie
de autores entre los que destacamos a Hildebrandt y Feifel en Alemania y a Mortensen y
Beynon en Inglaterra por la importancia que han tenido para numerosos grupos de
trabajo, entre los que nos incluimos.
Hildebrandt y Feifel con sus trabajos
establecieron los criterios ecográficos de invasión de la pared del recto y una nueva
clasificación en el estadiaje de los tumores de recto, la "uTNM" basada en los
hallazgos ultrasónicos que ha sido aceptada mundialmente (4).
De Mortensen y Beynon podemos destacar
entre otros, los estudios in vitro realizados en la Universidad de Bristol para definir la
anatomía normal del recto (5). El equipo usado en el experimento fue un B&K tipo 1846
y una sonda tipo 1850 con transductores de 5,5 y 7 Mhz. Obtenían muestras de tejido
rectal normal que junto con la sonda eran colocadas verticamente en una caja acuosa a
37ºC diseñada especialmente para el experimento. Después de realizar tomas ecográficas
con la sonda, se analizaron histológicamente, lo que permitió identificar las cinco
capas básicas de la anatomía normal del recto desde el punto de vista ultrasónico.
EQUIPO PARA ECOGRAFIA ENDORRECTAL Y
ENDOANAL
Nuestro equipo de trabajo es un sistema
de ultrasonidos B&K Medical Systems Modelo 2003 "cheetah". Tiene dos
conectores en el lateral derecho del equipo lo que nos permite utilizar a la vez dos de
las tres sondas de las que dispone el equipo: sonda para cirugía laparoscópica, sonda
intraoperatoria (6), sonda endorrectal y endoanal.
La sonda B&K endoluminal tipo 1850
consiste en una unidad con un motor conductor con un botón de control integrado, una
barra rotatoria de 24 cm de longitud, y 19 mm de diámetro, cubierta por un tubo rectal en
cuyo extremo distal se contiene el cristal piezoeléctrico que constituye el transductor.
Sobre este se coloca un balón de latex en las exploraciones endorrectales con lo que se
consigue una adecuada distensión rectal y ventana acústica.
En el canal anal inicialmente se usaba el
balón rectal estándar pero la sonda rotatoria quedaba fácilmente atrapada. Para
evitarlo, se llenaba con grandes volumenes de agua, pero producía disconfor en el
paciente y distorsión anatómica. Sin embargo, el cono de plástico diseñado para las
exploraciones endoanales no es traumático y mantiene el canal anal abierto con su pared
paralela para presentar claramente su anatomía.
El cono está hecho de un plástico
sonoluminiscente TPX con un diámetro externo aproximado de 17 mm. Posee un pequeño
agujero en la punta que permite la salida de las burbujas de aire que quedan cuando se
llena con agua desgaseada. Además de proteger al transductor permite el acoplamiento
acústico sobre la pared del canal anal.
El transductor rota a seis ciclos por
segundo y produce una imagen transversa de 360º en tiempo real alrededor del eje del
intrumento. El transductor que utilizamos es multifrecuencia ( 5, 7, y 10 Mhz) . Al
aumentar la frecuencia del transductor (10 Mhz) aumenta la resolución de este y disminuye
la distancia focal, de esta manera se pueden valorar las estructuras situadas más cerca
de la luz rectal, por tanto del transductor. Por el contrario, si disminuye la frecuencia
del transductor (5Mhz), disminuye la resolución y aumenta la distancia focal. Es más
util para valorar las estructuras más alejadas del transductor y de la pared rectal.
Exámen técnico
La ecografía endorrectal y
endoanal se practica en régimen ambulatorio ya que se trata de una prueba totalmente
inocua, que no requiere ningún tipo de analgesia ni anestesia. En la ecografía
endorrectal se suele preparar a los pacientes con un enema de limpieza mientras que en la
ecografía endoanal se puede prescindir de este.
El paciente se sitúa en decúbito lateral
izquierdo con las rodillas flexionadas en la exploración endorrectal, mientras que en la
endoanal preferimos el decúbito prono porque proporciona una imágen más simétrica y
clara de los esfínteres en su porción anterior.
Fase preliminar
Se procede al ensamblaje de la
sonda: el tubo rectal se coloca sobre la barra rotatoria, y se inserta el transductor en
el extremo distal de la barra. El transductor se cubre con una bolsa de latex que al
introducirlo en el recto llenaremos con agua desgaseada a través de una jeringa acoplada
al tubo rectal. El balón relleno de agua permite distender la pared rectal y establecer
un adecuado acoplamiento acústico. En la exploración endoanal se cubre con el cono de
plástico.
La sonda ensamblada se cubre completamente
con una bolsa de latex rellena de gel de ecografía. El gel contribuye al acoplamiento
acústico y la bolsa de latex permite la realización de exploraciones repetidas sin
necesidad de esterilizar el instrumento salvo en situaciones de riesgo como pacientes con
hepatitis B,C o Sindrome de Inmunodeficiencia adquirida.
Ecografía endorrectal: técnica
Tras el examen visual, se realiza
una cuidadosa exploración digital, palpando el área de interés, valorando las posibles
masas, su movilidad, fijación y la presencia de adenopatías linfáticas extrarrectales.
Se introduce la sonda de forma individual o
con la ayuda de un rectoscopio rígido de 20 mm de diámetro interno lo que permite una
inserción alta segura (de esta forma se puede llegar hasta 20-25 cm desde el margen
anocutaneo).
Se comienza la exploración por el punto
más alejado del ano intentando sobrepasar la lesión o por lo menos por el extremo
proximal del tumor. En este momento se inyecta agua desgaseada para distender la bolsa de
látex y permitir el contacto con la pared rectal hasta verla perfectamente nítida.
El transductor se activa y se obtienen
imágenes seriadas mediante la retirada lenta de la sonda a la vez que el transductor rota
axialmente y se introducen distintos volumenes de agua.
Ecografía endoanal: técnica
Tras la exploración digital se
introduce la sonda lentamente y se activa el transductor comenzando con 10 Mhz, luego 7
Mhz y 5 Mhz.
La exploración se realiza desde el haz
puborrectal pasando por el canal anal alto, medio y bajo. Se van obteniendo imágenes
seriadas a la vez que se retira la sonda.
La ecografía endoanal es una prueba
dinámica, en el transcurso de la exploración se solicita a los pacientes que realicen
una contracción; la diferencia de los hallazgos encontrados en el estado de reposo y
contracción permite establecer conclusiones, respecto a la continencia fecal.
La exploración endoanal suele durar unos
diez minutos y las molestias referidas por los pacientes son similares a la exploración
digital.
ANATOMIA ECOGRAFICA DEL RECTO
Las ondas emitidas por el transductor
radial atraviesan desde la luz intestinal las capas de la pared del recto y las
alteraciones de estas ondas por este paso son recogidas y transformadas en imágenes que
definen las distintas ecogenicidades de estas estructuras.
Cuando se usa el transductor de 7 o 10 Mhz,
la ecografía de la pared rectal aparece constituida por tres anillos concéntricos
hiperecoicos (blancos) y dos hipoecoicos (negros). Según esta imágen se tiende a asignar
a cada anillo ecográfico su correspondiente en capa anatómica y tras los estudios de
Boscani y Montori (7) y los trabajos "in vitro" de Hildebrandt y Feifel (4), la
anatomía ecográfica de la pared rectal normal se interpreta según el esquema (Figura
1):
- Primer anillo, hiperecoica
(blanco): es una interfase entre el agua de llenado, la pared del globo de látex y la
mucosa.
- Segundo anillo, negro o
hipoecoico: Corresponde a la estructura anatómica de mucosa y muscularis mucosa, sin
poder distinguir entre ambas.
- Tercer anillo, blanco (anillo
central). Es una interfase entre mucosa, y muscular que se identifica como la submucosa.
- Cuarto anillo, negro: capa
anatómica que corresponde con la muscular propia.
- Quinto anillo, hiperecoico, el
más externo: Interfase entre la muscular propia y la grasa perirrectal.
Existen trabajos como el de Yamashita que
describe cuatro anillos hiperecoicos y tres hipoecoicos (8). Lo más característico de
este trabajo es el aumento de las capas y según los autores se debe a la diferenciación
de los dos músculos de la muscular propia, dejando en medio una interfase hiperecoica. La
visión de estos siete anillos, se produce cuando se utilizan transductores de alta
frecuencia y si existe edema en los tejidos, pero en cualquier caso no tiene relevancia
clínica.
Tejidos perirrectales
Es posible apreciar la vejiga urinaria
de apariencia hipoecoica y cuya imagen varía en dependencia de la cantidad del líquido
contenido. En la mujer es posible observar la vagina como una imágen oscura de forma
elíptica en la cara anterior del recto y entre ambos el tabique rectovaginal. Si seguimos
ascendiendo la sonda ecográfica aparecen el cérvix y el útero que presentan un borde
nítido pero los ovarios y las trompas son visualizadas con menos frecuencia.
En el hombre detectamos la presencia de la
próstata a pocos centímetros del márgen anal con un patrón homogéneo, hipoecoico de
bordes precisos. Las calcificaciones prostáticas producen ecos brillantes en su interior.
La fascia rectovesical de Denonvilliers se sitúa entre el recto y prostata; es un
importante plano quirúrgico en la disección pélvica. Por encima aparecen las vesículas
seminales como imágenes oviformes simétricas e hipoecoicas.
Los vasos son hipoecoicos y discurren
paralelos al eje longitudinal del recto y suelen ser cortados en un plano transverso. La
circulación venosa es más irregular y se diferencia de los ganglios linfáticos por la
continuidad de los ecos venosos en diferentes planos generados al mover la sonda arriba y
abajo de la luz intestinal.
CANCER RECTAL E INVASION LOCAL
Los tumores rectales tienen una
apariencia hipoecoica en la ecografía, heterogénea, excéntrica y transmural. El nivel
de invasión de un tumor viene definido por la alteración ecográfica de las distintas
capas de la pared rectal. Se basa en la clasificación UICC-TNM colocando delante una
"u" de ultrasonografía (9):
uT1: Tumor confinado a la mucosa y
submucosa (Figura 2).
uT2: El tumor afecta a la muscular
propia (cuarta capa hipoecoica). Puede estar engrosada y distorsionada pero la más
externa está intacta (Figura 3).
uT3: El tumor sobrepasa la pared
rectal y afecta a la grasa perirrectal o serosa. Rotura de la última línea blanca con
invasión del tumor (Figura 4).
uT4: El tumor invade los órganos
vecinos (próstata, vagina, útero) (Figura 5).
GANGLIOS LINFÁTICOS
Los ganglios linfáticos normales no se
ven por ser su ecoestructura similar a la grasa mesorrectal. Su tamaño suele ser menor de
3 mm. La posibilidad de metastasis en ganglios linfáticos es muy baja cuando no se ven
ganglios por ecografía en un paciente con cáncer rectal.
El aumento de su tamaño se debe a la
inflamación inespecífica o a invasión metastásica. Los ganglios inflamatorios tienen 4
mm o más. Normalmente son hiperecoicos y tienen un patrón homogéneo mientras que los
ganglios metastásicos suelen ser de patrón hipoecoico irregular (más que el tumor
primario) y de borde bien definido.
El diagnóstico diferencial hay que
establecerlo con los acúmulos irregulares de células tumorales en el mesorrecto sin
claro asiento en los ganglios, que corresponden a satélites tumorales y con los vasos
cortados transversalmente que pueden dar falsos positivos.
En un reciente estudio realizado por
nuestro grupo, estudiamos preoperatoriamente 20 pacientes afectos de cáncer de recto y
tras la cirugía, la pieza de resección fué sometida a una ecografía in vitro
suspendida en un baño de agua (10).
El estudio "in vivo" demostró
que los ganglios linfáticos que se visualizaban eran siempre mayores de 5 mm de diámetro
y se localizaban alrededor de la lesión o en los 7 cm proximales a la misma, no
detectando ninguno a más distancia. Estos se deben de diferenciar de imágenes
peritumorales de límites imprecisos y ecogenicidad mixta que se corresponden a
satelizaciones del tumor en el mesorrecto. La ecografía "in vitro" confirmó
siempre los hallazgos del estudio preoperatorio pero encontró muchos más ganglios,
localizados hasta 10 cm proximales y de un diámetro tan pequeño como 3 mm.
NUESTRA EXPERIENCIA
De Junio de 1996 se han estadiado
mediante ecografía endorrectal en nuestro servicio 120 pacientes con tumores de recto
(11). De estos pacientes estudiados, 41 se clasificaron como uTis-uT1, 10 como uT2,
60 como uT3 y 9 en uT4. La correlación entre los resultados ecográficos y la anatomía
patológica fue del 90%. La ecografía y el estudio histológico coincidió en 108
pacientes.
En 31 pacientes se estableció el
diagnóstico ecográfico de afectación ganglionar (uN1) y en 89 pacientes no se
detectaron ganglios (uNo). La correlación ecográfica e histológica en el diagnóstico
de invasión ganglionar fue del 70%. Hubo 12 errores en la estadiación, 7 pacientes
fueron sobreestadiados y 5 infraestadiados (Tabla I).
IMPORTANCIA DE LA ECOGRAFIA EN EL MANEJO
DEL CANCER RECTAL
En la actualidad el tratamiento más
adecuado del cáncer de recto, que sigue siendo fundamentalmente quirúrgico, pasa por
individualizar cada paciente ofreciendo la mejor alternativa en cada caso.
La mayoría de los pacientes con cáncer de
recto localizado en el tercio medio y superior pueden beneficiarse de resección anterior
y restauración de la continuidad intestinal. Pero, para los pacientes con tumores en el
tercio distal, existen distintas alternativas (cirugía radical versus cirugía
conservadora) y la elección de una u otra se basa en una adecuada valoración
preoperatoria del tumor, incluyendo tamaño, grado de diferenciación, penetración local
y afectación linfática y es aquí donde la ecografía endorrectal se está mostrando
como la técnica más eficaz para una adecuada selección (12).
Pautas de tratamiento en el cáncer
rectal:
Grupo 1: Tumores en estadio uT1N0. Estos
tumores están confinados a la submucosa y no se ven ganglios linfáticos en la
ecografía. Teniendo en cuenta otras características como la localización, tamaño, y
grado de diferenciación, estos pacientes pueden ser tratados mediante excisión local.
Grupo 2: Tumores en estadio uT2N0.
Aquí los tumores se extienden en la muscular propia, y el riesgo de ganglios linfáticos
metastáticos oscila entre el 10-20%. En pacientes jóvenes, está indicado cirugía
radical pero en casos seleccionados (pacientes ancianos, riesgo quirúrgico, sin ganglios
afectos) está indicada la excisión local más tratamiento adyuvante.
Grupo 3: Tumores en estadio uT2 N1 y uT3
N0. En estos pacientes está indicada la cirugía radical, no obstante la ecografía
endorrectal permite seleccionar los pacientes para radioterapia y quimioterapia
preoperatoria.
Grupo 4: Tumores en estadio uT3 N1.
Son pacientes con un mal pronóstico, pero todavía tienen potencial de curación usando
la radioterapia preoperatoria.
Grupo 5: Tumores en estadio uT4 N0 y uT4
N1. Son normalmente tumores de gran tamaño que están fijos en la exploración
clínica. La fijación no es sinónimo de invasión tumoral y puede tratarse de tumores
uT3 fijados a tejido inflamatorio. Un preciso conocimiento de la extensión y
localización de la invasión local en los órganos vecinos pélvicos puede identificar
los pacientes susceptibles de radioterapia preoperatoria e indica aquellas áreas de
especial cuidado que deben ser incluidas "en bloque" cuando se de la resección
del especimen.
INDICACIONES DE LA ECOGRAFIA ENDORRECTAL
1- Descartar malignización en adenomas
vellosos de recto.
En la actualidad se sabe que el 95% de
los casos de cancer colorrectal se originan en la malignización de los polipos
adenomatosos y un 30% de los adenomas vellosos intervenidos presentan malignización en el
estudio histológico definitivo. La ecografía endorrectal es requisito indispensable para
diferenciar las posibles lesiones degeneradas.
2- Detectar tumores susceptibles de
excisión local.
Numerosos estudios han demostrado que
la probabilidad de invasión linfática en el cáncer de recto está estrechamente
relacionada con el nivel de invasión tumoral en la pared rectal. Los tumores uT1 tienen
una baja probabilidad de tener ganglios linfáticos tumorales y en estos pacientes y en
casos seleccionados de uT2 la excisión local constituye una alternativa a las técnicas
quirúrgicas radicales convencionales (13).
3- Seleccionar pacientes para
tratamiento radioterápico.
Según estudios recientes los
resultados quirúrgicos en el tratamiento de los pacientes con tumores de recto localmente
avanzado se puede mejorar con el empleo de altas dosis de radioterapia preoperatoria (14).
La ecografía endorrectal, por su alta precisión en la estadificación de estos tumores,
se ha convertido en el método esencial en la selección de los pacientes que se pueden
beneficiar de los tratamientos complementarios y evitar irradiaciones innecesarias.
Además permite establecer una clasificación objetiva de los tumores previamente a la
radioterapia y reclasificarlos tras el tratamiento (15).
En el momento actual, los pacientes que en
el estudio ecográfico muestran invasión linfoganglionar (N1), invasión de órganos
vecinos (T4), y estenosis que impidan el estudio ecográfico son candidos teóricos para
quimioradioterapia neoadyuvante (16).
4- Seguimiento de los pacientes
intervenidos por tumores de recto y detección precoz de las recurrencias.
La recidiva local sucede entre un 5% a
un 30% de los pacientes intervenidos con intención curativa por cáncer de recto. Puede
ocurrir como una masa extraluminal cercana a la anastomosis siendo menos frecuentes las
recurrencias anastomóticas puras (17).
La única posibilidad de tratar una
recidiva local con intención curativa es detectarla de forma precoz. La rectoscopia
rutinaria de la anastomosis no tiene valor clínico en la detección de recidivas y a
pesar de los pocos estudios sobre el uso de la EER en el control y seguimiento de los
pacientes intervenidos por cáncer de recto está tiene una indicación de gran interés.
No existe un patrón ecográfico de
normalidad para todos los pacientes operados. La anastomosis se visualiza como una zona de
estrechamiento rectal o una estenosis. Pueden aparecer colecciones líquidas
perianastomóticas, zonas de fibrosis, asas de delgado prolapsadas, líquido ascítico,
difíciles de diferenciar de las recidivas. Las grapas metálicas de las suturas
automáticas no distorsionan los ultrasonidos apareciendo como imágenes hiperecoicas sin
sombra.
Las recidivas tumorales tienen una
ecogenicidad similar a la del tumor primario, son hipoecoicas pero heterogéneas y de
bordes imprecisos. El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con las zonas de
fibrosis, abscesos y tejidos de granulación.
Se ha propuesto como protocolo de
seguimiento la realización de una primera ecografía endorrectal a los 3 meses de la
intervención para utilizarla de referencia, repitiéndola cada 6 meses (18).
Especial interés adquiere en los pacientes sometidos a cirugía local. En estos casos la
anatomía normal está preservada en buena parte así como los tejidos perirrectales.
5- Estudio de lesiones extrarrectales
Permite detectar tumores externos a la
pared rectal (cordomas...) o bien invasión del recto por tumoraciones de origen
prostático o ginecológico.
PRECISION DE LA ECOGRAFIA ENDORRECTAL
En la actualidad la ecografía
endorrectal es el método de diagnóstico por imagen que tiene mayor precisión en la
estadificación del cáncer rectal por encima de otros métodos como el exámen digital,
la TC y la RNM. La TAC, si bien es bastante útil en cuanto a la determinación de los
órganos adyacentes, no distingue las capas de la pared rectal y su precisión está entre
el 60%-80% mientras que en la valoración de las adenopatías es baja (32-70%) (19,20,21)
Numerosos estudios coinciden en que la
fiabilidad de la ecografía endorrectal oscila entre el 80-90% para determinar la
invasión de la pared rectal, sin embargo los resultados en cuanto a la afectación
ganglionar siguen siendo pobres (50-75%) (22,23,24) (Tabla II).
Las principales imprecisiones se producen
por sobreestadiación (distinción entre tumores T2 y los T3 iniciales), en menor medida
infraestadiación de los tumores y error en la interpretación de los ganglios linfáticos
(25,26).
Es más importante la repercusión que
puede tener la infraestadiación, porque derivaría en un tratamiento insuficiente del
paciente, por eso el ecografista lo evita aún a riesgo de producir sobreestadiación y
por lo tanto sobretratamiento (27).
La invasión linfática ganglionar en el
cáncer de recto es el fáctor pronóstico más importante, pudiendo influir en el
tratamiento del paciente. Los errores se concentran en falsos negativos aproximadamente en
el 20% de las ocasiones, siendo el resto falsos positivos o imposibilidad del estudio
(28). En la actualidad son muy pocos los estudios prospectivos que analicen y comparen las
imágenes ecográficas de los ganglios linfáticos en el cáncer de recto. No existen unos
patrones uniformemente aceptados de diferenciación linfática y los que existen son
difíciles de usar en la práctica clínica por lo que no se ha conseguido mejorar la
precisión.
CAUSAS DE ERROR Y LIMITACIONES
De forma general los errores con la
ecografía endoluminal se pueden agrupar en problemas técnicos, problemas y fallos
derivados del propio tumor y dificultades en la valoración ganglionar.
1- Problemas técnicos
Para una adecuada técnica se
requiere mantener la sonda ecográfica perpendicular a la pared rectal para establecer un
adecuado contacto acústico del transductor. Hay cuatro zonas del recto donde las lesiones
son especialmente difíciles de valorar: (29)
- El márgen anal; el balón no puede pasar
a través del esfínter normal y tiene que ser deshinchado por lo que las capas de la
pared rectal a este nivel son pobremente diferenciadas. Se puede mejorar la resolución
cambiando el globo por el cono de plástico.
- La unión rectosigmoidea; en esta zona es
difícil establecer y mantener contacto acústico con la pared, además de los artefactos
que produce el intestino delgado adyacente.
- las otras dos regiones difíciles de
valorar son la zona de las válvulas de Houston y el intestino si este ha sido previamente
operado.
Durante la exploración es necesario evitar
los artefactos que se producen y que causan sombras acústicas limitando el campo de
visión. Las búrbujas de aire en el balón se previenen rellenándolo con agua desgaseada
y extrayendo todas las burbujas posibles antes de insertar el transductor.
Los restos fecales producen una ecotextura
mixta que simula un tumor velloso. Es necesario preparar el intestino con un enema de
limpieza antes de la exploración. Otra fuente de artefactos son los ecos producidos por
los clips metálicos de sutura, el aire y líquido situados entre los cráteres ulcerados
de los tumores, en los intersticios de las masas vellosas y el aire de otros tramos del
colon sigmoide.
2- Problemas derivados del propio
tumor
La valoración de los tumores
vellosos es siempre difícil por la compresión que produce el globo distendido que
origina una imágen de la pared rectal con distintas capas superpuestas que inducen a
sobreestimar la invasión del tumor. La banda submucosa es la llave diagnóstica de las
lesiones benignas y de su integridad depende que un tumor sea clasificado como no
invasivo.
Los tumores estenóticos (7-11%)
constituyen el principal problema para cualquier ecografista. Es necesario sobrepasar la
lesión para poder ser evaluada correctamente (30). Para resolver este problema se usa el
cono de plástico de las exploraciones endoanales y también se esta comenzando a usar
transductores flexibles.
Existen además fenómenos propiamente
tumorales como son la existencia de hemorragia intratumoral, inflamación y cambios
desmoplásicos del tumor que originan zonas hipoecoicas que conducen a confusión y en
general a sobreestadiación, también la radiación, la realización de biopsias, el
propio lecho quirúrgico, las infecciones locales producen distorsión de los tejidos,
engrosamiento de la pared y desplazamiento de los tejidos adyacentes
3- Dificultad en la valoración
linfática ganglionar
En la actualidad el principal
déficit que presenta la ecografía endoluminal es la diferenciación entre los ganglios
inflamatorios y los metastásicos. Se han empleado como parámetro diferencial el tamaño
ganglionar y las distintas ecogenicidades entre ellos (hipoecoico = tumoral, hiperecoico=
inflamatorio) (31). Sin embargo estos dos aspectos no son suficientes para lograr una
fiabilidad adecuada (32).
LA ECOGRAFIA ENDOANAL EN EL ESTUDIO DE
LA PATOLOGIA DEL CANAL ANAL
Comprobada la eficacia de la ecografía
endorrectal en el estudio de los tumores de recto, la ecografía endoanal desarrollada a
finales de los 80 por Law y Bartran, se ha convertido en una prueba de gran ayuda en el
estudio de la patología anorrectal benigna sobre todo en el estudio de fístulas y
abscesos perianales, incontinencia fecal, proctalgia y tumores anales (TABLA III).
ANATOMIA ECOGRAFICA DEL CANAL ANAL
El canal anal está constituido por un
complejo esfinteriano compuesto de musculatura lisa y estriada anclado a los huesos de la
pelvis que mantienen en reposo un tono basal como parte del mecanismo esfinteriano.
Mientras que en el recto se observan cinco
capas anatómicas de distinta ecogenicidad la ecografía endoanal muestra estructuras
anatómicas más complejas, en ocasiones de difícil interpretación (33,34). En el canal
anal identifican cuatro capas ecográficas: submucosa o capa subepitelial, esfínter anal
interno, músculo longitudinal y esfínter anal externo (Figura 7).
El cono de plástico produce dos interfases
brillantes hiperecoicas que corresponden al contacto del cono con la mucosa que no se
diferencia ecográficamente y la primera capa visualizada hiperecoica corresponde a la submucosa,
que en muchas ocasiones contiene los plexos hemorroidales sobre todo visualizados en
pacientes con patología hemorroidal. La segunda capa hipoecogénica corresponde al esfínter
interno, que es la capa de referencia para el estudio de las demás capas. Tiene un
grosor medio de 2-3 mm y se incrementa con la edad; la tercera tiene una ecogenicidad
similar a la submucosa y corresponde a la musculatura longitudinal y la capa más
externa, hiperecoica es el esfínter externo siendo la única que se encuentra en
el canal anal bajo.
A veces entre el esfínter anal interno y
el músculo longitudinal es vista una banda hiperecogénica que no corresponde a ningún
tejido anatómico siendo un artefacto ultrasonográfico más que una interfase ecográfica
y además, en la región más externa, aparece una imágen heterogénea que corresponde a
los espacios grasos perianales y que no consideramos una verdadera capa (35).
Con lo anteriormente expuesto, para el
estudio ecográfico el canal anal se divide en tres partes en función de los fascículos
del esfínter anal externo:
1- Canal anal alto: (figura 6) Formado
por:
El músculo puborrectal que forma una banda
de ecogenicidad similar al esfínter externo, se une a éste en su cara posterior y se
separa del mismo en sus caras laterales, extendiéndose por fuera de la próstata en el
hombre y de la vagina en la mujer.
El esfínter anal externo en su porción
profunda forma una banda de ecogenicidad mixta y homogénea. En el hombre rodea de forma
simétrica al canal anal mientras que en las mujeres las fibras están más achatadas, por
encima de la vagina, a veces en su interior con aire, y entre ambos en ocasiones se obseva
una línea hipoecoica longitudinal que constituye el músculo transverso del periné.
El esfínter anal interno forma una banda
circular hipoecoica, homogenea.
2- Canal anal medio: (figura 7)
Formado por:
El esfínter interno que aparece rodeado
simétricamente por el fascículo superficial del esfínter externo. En la mujer, la parte
superior no es redondeada y a veces existe un defecto en su parte anterior.
3- Canal anal bajo: (figura 8) Formado
por:
Fascículo subcutáneo del esfínter
externo. A este nivel el esfínter externo ya ha desaparecido y el músculo longitudinal
lo atraviesa para insertarse en la piel.
Las principales variaciones en la anatomía
ecográfica del canal anal se dan en cuanto al grosor y configuración de los esfínteres
en función de la edad y sexo y a la interpretación de capas anatómicas como son el
músculo longitudinal conjunto y la capa interesfinteriana. Muchos estudios han ignorado
la existencia de este músculo (36, 37) y otros lo han incluido en el esfínter anal
externo (38).
El esfínter interno cuyo grosor medio
oscila entre los (1-3 mm) va aumentando con la edad así como la ecogenicidad conforme el
tejido conectivo va reemplazando al músculo liso. La mayor parte de los datos de la
bibliografía así como los nuestros no muestran diferencias significativas del esfínter
anal interno en función del sexo y no se ha demostrado que tenga repercusión clínica
(39).
Sin embargo, las diferencias en cuanto a la
configuración y características del esfínter anal externo son más llamativas, y no
sólo dependen de la edad, siendo factores muy importantes a la hora del estudio
ecográfico endoanal el sexo y la cantidad de tejido graso.
En la mujer existe una peculiaridad
en el estudio ecográfico durante el paso del canal anal alto a medio en su cara anterior;
en algunas ocasiones presenta un defecto de cierre del anillo que forma el esfínter
externo y puede llegar a confundirse con un desgarro esfinteriano.
INCONTINENCIA FECAL
La continencia anal es un complejo
mecanismo que requiere integridad anatómica del suelo de la pelvis y una adecuada
coordinación sensitivo motora. La principal causa de la incontinencia anal se debe a una
alteración o degeneración nerviosa del suelo de la pelvis (incontinencia neuógena) o a
una agresión traumática directa sobre la musculatura esfinteriana ya sea de causa
obstétrica o quirúrgica después de intervenciones sobre la región anorrectal (cirugía
de las fisuras, fístulas...) (40). Tradicionalmente el estudio funcional de la
incontinencia anal se ha basado en la exploración digital, la manometría anal, la
electromiografía con aguja fina y la determinación de los tiempos de latencia pudendos
(41)
La fiabilidad de la exploración digital es
controvertida y depende del observador. A pesar de ello proporciona datos anatómicos muy
útiles.
La manometría anorrectal permite objetivar
las presiones basales y de esfuerzo con lo que analiza la función de la musculatura lisa
y estriada, determina la compliance rectal y la presencia o ausencia del reflejo anal
inhibitorio. Sin embargo no es útil a la hora de determinar la localización de las
lesiones esfinterianas (42).
La electromiografía con aguja fina es un
procedimiento complejo que requiere realizar múltiples punciones lo que la convierte en
una exploración molesta y en la actualidad se realiza en contadas ocasiones (43).
La ecografía endoanal (EEA) ha mostrado
desde su aparición su enorme utilidad para valorar el suelo de la pelvis y el canal anal
(44). Muestra la anatomía de los esfínteres, la existencia de lesiones esfinterianas que
pasan en ocasiones inadvertidas y establece los grados de separación de los cabos
esfinterianos (45).
Cualquier solución de continuidad
esfinteriana se considera una ruptura. Los defectos del esfínter interno se visualizan
como interrupciones en la banda circular hipoecoica. La dilatación anal puede causar
individual o múltiples defectos en el esfínter mientras que la esfinterotomía lateral
interna provoca un defecto bien definido. Las rupturas del esfínter externo se presentan
como una zona más hipoecoica que el propio músculo mezclada con áreas de ecogenicidad
mixta. La causa más frecuente es el daño obstétrico y el defecto se suele situar en la
cara anterior (figura 9).
La cirugía es la mejor opción para el
tratamiento de la incontinencia anal traumática, con unos resultados adecuados siempre
que no exista lesión neurológica y haya posibilidad reparadora muscular. En este
contexto, la ecografía endoanal es el instrumento que permite seleccionar a los pacientes
que se pueden beneficiar de una reparación quirúrgica de aquellos en los que la cirugía
está conducida al fracaso, como son los casos de ausencia de alteración anatómica,
donde la reparación esfinteriana no tiene sentido por tratarse de lesión neurológica
(46). Por otro lado permite controlar la reparación esfinteriana y el solapamiento de los
bordes de la esfinteroplastia.
ABSCESOS Y FISTULAS ANALES COMPLEJAS
Los abscesos de la región perianal
suelen ser fácilmente visibles y su tratamiento pasa por el drenaje quirúrgico pero en
otros casos, bien sea porque el paciente no presenta clínica o la colección está en
profundidad son difíciles de diagnosticar. La ecografía endoanal permite detectar
abscesos de hasta pocos mm que se visualizan como imágenes hipoecogénicas de bordes bien
definidos (47).
La mayoría de las fístulas anales tienen
un trayecto interesfinteriano simple fácil de detectar por la exploración física
siguiendo la dirección de la vía de drenaje. Una pequeña proporción de pacientes
presentan fístulas complejas con trayectos tortuosos y afectación importante de los
esfínteres. En estas la evaluación preoperatoria es fundamental y el conocimiento de la
anatomía y disposición de los trayectos fístulosos a través de la musculatura
esfinteriana contribuye significativamente en el éxito quirúrgico (48).
Aunque cirujanos con experiencia son
capaces mediante la exploración clínica de definir los trayectos con relativa
precisión, la ecografía endoanal al ser una prueba reproducible y no subjetiva, tiene
aquí su indicación sobre todo si el cirujano no es el explorador o bien no tiene
experiencia demostrada.
Las fístulas se observan como bandas
lineales hipoecoicas que atraviesan los esfínteres y terminan en una solución de
continuidad en la capa submucosa que constituye el orificio interno.
La ecografía endoanal permite definir la
topografía del trayecto principal, de los secundarios, diagnosticar la presencia de
cavidades intermedias y localizar el orificio interno en un porcentaje variable de casos (
50-72%) (49).
Un problema que se plantea en las imágenes
ecográficas son las cicatrices existentes en las fístulas recurrentes, los cambios
postquirúrgicos que producen atenuación de los tejidos y producen imágenes hipo e
hiperecoicas o ecogenicidades mixtas, que pueden conducir a localizaciones erróneas de
los trayectos fistulosos en un 20% de los casos (50,51).
Si además existe un orificio externo, se
puede realizar el estudio tras instilación de agua oxigenada (unos 2 ml mediante abbocath
nº 18) lo que realza el trayecto fistuloso y permite diferenciar mucho mejor de las
estructuras vecinas.
CONCLUSIONES
La ecografía endoluminal se engloba
dentro de las técnicas de imágen que han aparecido en la última década para el estudio
de las enfermedades digestivas.
Desde su introducción en la práctica
clínica se ha convertido en el principal método en la estadiación preoperatoria de los
tumores de recto lo que supone un nuevo enfoque a la hora de la estrategia quirúrgica; en
este sentido son cada vez más los autores que apoyan la cirugía local en casos
seleccionados de carcinomas y la aplicación de terapias neoadyuvantes. Su utilidad se
completa con la excelente visualización de la anatomía del canal anal lo que proporciona
información adicional al cirujano ante la díficil patología anorrectal (incontinencia
fecal y fístulas complejas).
Es de suponer que la evolución
tecnológica de esta exploración va a proseguir (transductores de alta frecuencia,
ecografía en tres dimensiones...) y va a permitir mejorarla aún más propiciando su
difusión definitiva.
BIBLIOGRAFIA
1- Wild JJ, Foderick JW. The
feasibility of echometric detection of cancer in the lower gastrointestinal tract I. Am J
Proctol Gastrol Colon Rectal Surg 1978. Jan-Feb:16-25.
2- Wild JJ. The use of ultrasonic pulses
for the measurement of biologic tissues and the detection of tissue density changes. Surgery
1950, 27: 183-188.
3- Dragsted J, Gammelgaard J. Endoluminal
ultrasonic scanning in the evaluation of rectal cancer. Gastrointest Radiol 1983; 8:
367-9.
4- Hildebrandt U, Fiefel G. Preoperative
staging of rectal cancer by intrarectal ultrasound. Dis Colon Rectum 1985; 28: 42-6.
5- Beynon J, Mortensen NJMcC, Foy DMA et
al. Endorectal sonography: laboratory and clinical experience in Bristol. Int J Colorect
Dis 1986; 1: 212-15.
6- Takeuchi N, Ramírez JM, Mortensen NJM,
Cobb R, Whittlestone T. Intraoperative ultrasonography in the diagnosis of hepatic
metastases during surgery for colorrectal cancer. Int J Color Dis 1996; 11:92-95.
7- Boscaini M, Montori A. Transrectal
ultrasonography: interpretation of normal intestinal wall structure for the preoperative
staging of rectal cancer. Scan J Gastroenterol 1986; 21 (suppl): 87-98.
8- Yamashita Y, Machi J, Shirouzu K,
Maratomi T, Isomoto H, Kakegawa T. Evaluation of endorectal ultrasound for the assessment
of wall invasion of rectal cancer. Dis Colon Rectum?? 1988; 31: 617-623.
9- Sobin LH, Wittekind C. International
Union Against Cancer, eds. TNM classification of malignant tumors. 4th. ed. Berlin:
Springer-Verlang 1992.
10- Palacios MJ, Ramírez JM, Lozano R,
Ortego FJ, Aguilella V, Martínez M. Estudio ecográfico del mesorrecto: ¿qué, cómo y
dónde buscar? En: III Reunión Nacional de la Asociación Española de Coloproctología.
Valencia, 19-20 Noviembre 1999.
11- Palacios MJ, Ramírez JM, Aguilella V,
Arribas D, Martínez M, Lozano R. Ecografía endorrectal en los tumores de recto:
Eficacia, causas de error y limitaciones. Rev Esp Enf Digest. En prensa.
12- Ramírez JM, Takeuchi N, Mortensen NJN.
La ecografía endoluminal en el estudio preoperatorio de los pacientes con cáncer de
recto. Cir Esp 1994; 56: 280-283.
13- Detry R, Kartheuser A, Kestens P.
Endorectal ultrasonography for staging small rectal tumors: technique and contribution to
treatment. World J. Surg. 1993; 17: 271-276.
14- Gerard A, Buyse M, Nordliger B,
et al. Preoperative radiotherapy as adjuvant treatment in rectal cancer: Final results of
a randomized study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer
(EORTC). Ann Surg 1988; 208: 606-614.
15- Glaser F, Kuntz C, Schlag P,
Herfarth C. Endorectal ultrasound for control of preoperative radiotherapy of rectal
cancer. Ann Surg 1993; 217:64-71.
16- Rich TA, Skibber JM, Ajani JA,
et al. Preopeative infusional chemoradiation therapy for stage T3 rectal cancer. Int J
Radiat Oncol biol Phys 1995; 32: 1025-1029.
17- Galandiuk S, Wieand HS, Moertel
CG et al. Patterns of recurrence after curative resection of carcinoma of the colon and
rectum. Surg Gynecol Obstet 1992; 174: 27-32.
18- Ramírez JM, Mortensen NJMcC, Takeuchi
N, Smilgin-Humphreys MM. Endoluminal ultrasonography in the follow-up of patients with
rectal cancer. Br J Surg 1994; 81: 692-694.
- Rifkin MD; Ehrlich SM, Marks G. Staging of rectal carcinoma:
prospective comparison
of endorectal US and CT. Radiology
1989;170: 319-22.
20- Beynon J, Mortensen NJ, Foy DM, Channer
JL, Virjee J, Goddard P. Pre-operative assessment of local invasion in rectal cancer:
digital examination, endoluminal sonography or computed tomography? Br J Surg 1986; 73:
1015-17.
21- Satoh N, Ihara M, Sarahina H, et al.
Studies on diagnosis of rectal cancer using MRI, CT and intrarectal ultrasonography.
Rinsho Hoshasen 1989; 34:573-81.
22- Katsura Y, YamadaK, Ishizawa T,
Yoshinaka H, Shimazu H. Endorrectal ultrasonography for the assessment of wall invasion
and lymph node metastases in rectal cancer. Dis Colon Rectum 1992; 35: 362-8.
23- Hulsmans FJ, Tio TL, Fochens P, Bosma
A, Tytgat GN. Assessment of tumor infiltration depth in rectal cancer with transrectal
sonography: caution is necessary. Radiology 1994; 190: 715-20.
24- Glaser F, Schlag P,Herfarth C.
Endorectal ultrasonography for the assessment of invasion of rectal tumours and lymph node
involvement. Br J Surg 1990; 77: 883-887.
25- Milson JW, Graffner HO. Intrarectal
ultrasonography in rectal cancer staging and in the evaluation of pelvic disease. Ann Surg
1990; 212: 602-606.
26- Navarro A, Hoyuela C, Rius J, Pierres
M, Rodríguez J, Veloso E, Marco C. Importancia de la ecografía endorrectal en el estudio
de la neoplasia de recto. Correlación con los hallazgos histológicos. Cir Esp 1997; 62:
102-107.
27- Kruskal J, Kane R, Sevitovich S,
Longmaid H. Pitfalls and sources of error in staging rectal cancer with Endorectal US.
Radiographics 1997; 17: 609-626.
28- Solomon MJ, McLeod RS. Endoluminal
transrectal ultrasonography: accuracy, reliability and validity. Dis colon Rectum
1993;36:200-5.
29- Sailer M, Leppert R, Bussen D, Fuchs K,
Thiede A. Influence of tumor position on accuracy of endorectal ultrasound staging. Dis
Colon Rectum 1997; 40: 1180-1186.
30- Nielsen MB, Pedersen JF, Christiansen
J. Rectal endosonography in the evaluation of stenotic rectal tumors. Dis Colon Rectum
1993; 36: 275-9.
31- Orrom WJ, Wong WD, Rothenberger A,
Jensen LL, Golberg SM. Endorectal ultrasound in the preoperative staging of rectal tumors.
Dis Colon Rectum 1990; 33: 654-659.
32- Hildebrandt U, Feifel G. Preoperative
staging of rectal cancer by intrarectal ultrasound. Dis Colon Rectum 1985; 28: 43-46.
33- Bartram CI, Burnett SJD. Atlas of anal
endosonography. Oxford: Butterworth-Heinemann 1991: 7-16.
34- Burnett SJ, Bartram CI. Endosonographic
variations in the normal internal anal esphincter. Int J Colorectal Dis 1991;6:2-4.
35- Gerdes B, Köhler HH, Zielke A, Kisker
O, Barth PJ, Stinner B. The anatomical basis of anal endosonography. Surg Endosc 1997; 11:
986-990.
36- Sultan AH, Nicholls RJ, Karm MA, Hudson
CN, Beynon J, Bartram CI. Anal endosonography and correlation with in vitro and in vivo
anatomy. Br J Surg 1993; 80: 508-511.
37- Tjandra JJ, Milsom JW, Stolfi UM,
Lavery I, Oakley J, Church J, Fazio V. Endoluminal ultrasound defines anatomy of the anal
canal and pelvic floor. Dis Colon Rectum 1992; 35: 465-470.
38- Law PJ, Bartram CI. Anal
endosonography: technique and normal anatomy. Gastrointest Radiol 1989; 14: 349-353.
39- Palacios MJ, Ramírez JM, Aguilella V,
Ortego FJ, Martínez M, Lozano R. Ecografía Endoanal: Normalidad y Variantes ecográficas
de la anatomía del canal anal. En: X Jornadas Nacionales de Ecografía Digestiva.
Córdoba 19-20 Noviembre de 1999.
40- Bartolo DC, Jarrat T, Read MG, Donnelly
TC, Read NW. The role of partial denervation of puborectalis in idiopathic fecal
incontinence. Br J Surg 1983; 70: 664-667.
41- Roig Vila JV. Incontinencia anal. Cir
Andal 1997; 8: 368-379.
42- Williams N, Barlow J, Hobson A, Scott
N, Irving M. Manometric asymmetry in the anal canal in controls and patients with fecal
incontinence. Dis Colon Rectum, 1995; 38: 1275-1280
43- Kiff E, Swash M. Slowed conduction in
the pudendal nerves in idiopathic ( neurogenic) faecal incontinence. Br J Surg 1984; 71:
614-616.
44- Eckardt V, Jurg B, KischerB, Lierse W.
Anal endosonography in healthy subjects and patients with idiopathic fecal incontinence.
Dis Colon Rectum 1994; 37: 235-242.
45- Farouk R, Bartolo C. The use of
endoluminal ultrasound in the assessment of patients with faecal incontinence. J.R. Coll.
Surg Edimb 1994; 39: 312-318.
46- Ramírez Rodríguez JM, Mortensen NJM y
Smilgin Humphreys MM. La endoecografía anal en el estudio de la incontinencia fecal. Rev
Esp Enf Digest 1995; 87: 211-215.
47- Law PJ, Talbot RW, Bartram CI,
Northover JW. Anal endosonography in the evaluation of perianal sepsis and fistula in ano.
Br J Surg 1989; 76: 752-755.
48- Graf D, Aeberhard P. Imaging of
perianal and perirectal abscessess anal fistulae using endoluminal ultrasound diagnosis.
Swiss Surg 1995; 6: 554-558.
49- Navarro A, Rodríguez Santiago J,
Collera P, Muñoz E, Pierres M, Veloso E, Marco C. Utilidad de la ecografía endorrectal
en las fístulas de ano. Cir Esp 1996; 60 (supl 1): 7.
50- Cheong D, Nogueras JJ, Wexner S,
Jagelman DG. Anal endosonography for recurrent anal fistulas: Image enhancement with
hydrogen peroxide. Dis Colon Rectum 1993; 36: 1158-1160.
51- Sailer M, Leppert R, Fuchs KH, Thiede
A. Sonografía endorrectal. J.D.D colo-proctology 1996; 12: 12-18.
TABLA I: Correlación entre la ecografía
endorrectal del nivel de invasión tumoral (uT) y la afectación histológica (pT).
pT1 pT2 pT3 pT4 TOTAL
uT1 38 3 * 41
uT2 8 2 * 10
uT3 7 * 53 60
uT4 9 9
38 18 55 9 120
* Errores cometidos
TABLA II. Fiabilidad de la ecografía
endorrectal en la invasión de la pared rectal y afectación de las adenopatías
mesorrectales.
Autor / Año Casos
Invasión pared Adenopatías |
Hildebrandt 32 (1986) 76
88 % 74%
Orrom 31 (1990) 77 75 % 82 %
Milsom 25 (1990) 52 83 % 70 %
Glaser 24 (1990) 86 88 % 79 %
Ramírez 12 (1994) 69 90 % 82 %
Navarro 26 (1996) 56 82 % 73 % |
INDICACIONES
DE LA ECOGRAFIA ENDOANAL |
1-
Incontinencia fecal
2- Abscesos perianales
3- Fístulas anales complejas
3- Dolor anal idiopático
4- Seguimiento tras intervenciones
quirúrgicas sobre los esfínteres
5- Tumores anales. |
FIGURAS
Figura 1: Anatomía ecografía normal del
recto mostrando las cinco capas concéntricas de distinta ecogenicidad. Se ve además un
ganglio linfático.
Figura 2: Tumor uT1, afecta a mucosa y
submucosa sin sobrepasarla (afectación de la 2ª capa sin romper la 3ª). Paciente
candidato a cirugía local.
Figura 3: Tumor uT2 que invade la muscular propia.
Engrosamiento de la 4º capa negra sin sobrepasarla.
Figura 4: Tumor uT3 que rompe todas las capas y
afecta la grasa perirrectal.
Figura 5: Tumor uT4, que infiltra en la parte
anterior la próstata. Paciente candidato a
QT + RT preoperatoria.
Figura 6: Canal anal alto. El haz pubo-rectal rodea
en forma de "V" al EAE (esfínter externo)
y al EAI ( esfínter interno hipoecoico).
Figura 7: Canal anal medio que muestra los dos
esfínteres concéntricos.
Figura 8: Canal anal bajo. El esfínter interno ya
ha desaparecido y sólo se ve el externo.
Figura 9: A: Rotura del esfínter anal interno en la
parte inferior derecha.
B: Paciente con incontinencia fecal de origen obstétrico
que presenta una gran rotura del esfínter externo en la cara anterior.
Figura 10: Fístula anal compleja en herradura. El
agua oxigenada produce una imágen hiperecoica realzando los trayectos fístulosos. | 
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